Гиперреактивность дыхательных путей (ГДП), как определяющее свойство бронхиальной астмы (БА), лежит в основе формирования бронхоспазма в ответ на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. Известно, что одним из триггеров острого бронхоспазма может служить тяжелая физическая нагрузка, что существенно отражается на течении БА [2, 16]. Распространённость постнагрузочного бронхоспазма в общей человеческой популяции составляет от 11 до 20% [13, 20], но среди больных БА он регистрируется значительно чаще, до 75-80% [11]. В генезе данного синдрома существенную роль играют физические факторы, такие как охлаждение и изменение осмолярности слизистой оболочки дыхательных путей, возникающие при гипервентиляции [8]. Показано, что наличие холодовой и гипоосмотической ГДП существенно ухудшает течение БА, снижает качество жизни (КЖ) соответственно в холодный и влажный сезоны года [5, 17], и является важным фактором, препятствующим достижению контроля БА [3]. Также известно, что ГДП негативно отражается на особенностях психоэмоциональной сферы пациентов [1], а высокий уровень эмоционально-депрессивных расстройств может сказываться на адекватной оценке больными симптомов астмы [18]. Ранее нами изучено влияние холодовой, гипер- и гипоосмотической ГДП на различные аспекты связанного со здоровьем КЖ у больных БА, включая эмоциональные нарушения, существенно влияющие на кооперативность пациентов и достижение контроля над заболеванием [4, 6, 17]. Менее известно о влиянии постнагрузочной ГДП на показатели общего и специфического КЖ у больных БА. Н.Johansson et al. [14] показали снижение уровня КЖ у девочек-подростков с БА, сопровождавшейся бронхоконстрикторной реакцией на физическую нагрузку. Отсутствуют данные о взаимосвязи постнагрузочной ГДП с психологическими особенностями пациентов и контролем над БА.Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния ГДП на физическую нагрузку у больных БА на основные составляющие их жизнедеятельности. Материалы и методы исследования В связи с поставленными задачами опрошены и обследованы 109 больных БА лёгкой и средней степени тяжести в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 39,4±1,3 лет), проживающих на территории Амурской области. Длительность заболевания составляла от 1,5 до 23 лет. Диагностику астмы, выделение её стадий и степеней тяжести проводили в соответствии с рекомендациями GINA [12]. Отбор больных осуществлялся с учётом клинических данных и результатов предварительных исследований функции внешнего дыхания. В выборку не включались пациенты с тяжелой астмой, органическими психическими расстройствами и находившиеся на лечении у психолога или психотерапевта.По реакции дыхательных путей на физическую нагрузку сформированы две группы больных БА. В первую вошел 41 пациент (из них 15 мужчин и 26 женщин) с постнагрузочным бронхоспазмом, во вторую – 68 (22 мужчин и 46 женщин) пациентов, не имевших патологической реакции со стороны бронхиального дерева на физическую нагрузку. Сравниваемые группы не имели различий по возрасту (36,2±1,3 и 37,1±1,1 лет, соответственно, p=0,6026), росту (167±1,2 и 169±1,0 см, соответственно, р=0,1632) и весу (75,5±1,9 и 73,4±1,0 кг, соответственно, р=0,4351). Протокол исследования получил одобрение Комитета по биомедицинской этике ДНЦ ФПД. Все пациенты после предварительного ознакомления подписывали протокол информированного согласия. Исследование проводилось с учётом требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с соблюдением «Этических принципов проведения научных медицинских исследований с привлечением человека».Спирометрия проводилась на аппарате Easy on-PC (nddMedizintechnik AG, Швейцария) по стандартной методике [7]. Физическая нагрузка выполнялась на бегущей дорожке LE 200C, включенной в исследовательский комплекс для эргоспирометрических исследований ОxyconPro (VYASYS Healthcare, Германия). Сатурация кислорода и частота сердечных сокращений отслеживались в непрерывном режиме при помощи пульсоксиметра Nonin 9847 (США). Общее КЖ изучали с использованием русскоязычного аналога МОС SF-36 – «Краткого вопросника оценки статуса здоровья» [19] по следующим доменам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Специфическое КЖ оценивалось при помощи «Вопросника качества жизни больных бронхиальной астмой», являющегося авторизованной русскоязычной версией вопросника Asthma Quality оf Life Questionnaire (AQLQ) [15], по доменам: ограничение активности, симптоматика, эмоциональная сфера, окружающая среда, общее КЖ. Наличие и степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств оценивали при помощи шкалы HADS [21]. Для оценки контроля над заболеванием больные заполняли валидизированный тест по контролю над астмой –Asthma Control Test (АСТ).Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью экспертной системы «Автоматизированная пульмонологическая клиника» [9]. Результаты исследования и их обсуждение По реакции дыхательных путей на физическую нагрузку больные первой и второй групп имели достоверные различия по следующим параметрам: ОФВ1 за 1-ю секунду перед физической нагрузкой на тредмиле (2,96±0,09 и 3,27±0,10 л/с, соответственно, p=0,0259); изменение ОФВ1 (ΔОФВ1) после физической нагрузки на 1-й минуте восстановительного периода (-6,47±1,71 и 1,88±0,61%, соответственно, р=0,00001); ΔОФВ1 после физической нагрузки на 10-й минуте восстановительного периода (-20,88±1,98 и -0,33±0,52%, соответственно, р<0,0001). Анализ общего КЖ по вопроснику SF-36 (табл. 1) показал, что наличие гиперреактивности физического усилия накладывает очевидные ограничения на объём привычных физических нагрузок у больных БА, усиливая негативное влияние физических проблем (РФ) на течение повседневной деятельности по сравнению с группой, у которой бронхиальная гиперреактивность на физическую нагрузку отсутствовала.Второе статистически достоверное различие установлено по домену социальной активности (СА). Действительно, несмотря на то, что средний возраст респондентов в обеих группах соответствовал возрасту оптимальной физической и социальной активности взрослого населения [10], подавляющее большинство опрошенных из первой группы пребывали в ожидании, что их здоровье ухудшится, и в этой связи ограничивали общение с друзьями и коллегами, а повседневный объём физических нагрузок сузили до рамок домашней работы. В этой же группе на вопрос о физической боли «слабое» или «очень слабое» её присутствие отметили 86% опрошенных. В группе без гиперреактивности на физическую нагрузку таковых оказалось 22%. Негативное влияние гиперреактивности физического усилия на физическую составляющую ОКЖ подтверждалось наличием достоверной корреляции (r=0,43; p<0,01) между изменением ОФВ1 после физической нагрузки на 10-й минуте восстановительного периода и доменом боли (Б).Несмотря на то, что боль как клинический симптом для астмы нехарактерна, в повседневной жизни эпизоды острого бронхоспазма в ответ на физическую нагрузку, особенно в условиях низких температур и изменённой влажности воздуха, сопровождаемые хрипами, одышкой и приступообразным кашлем, вербализуются больными в сводное понятие «боль» – смысловой аналог удушья. Как критерий КЖ, боль отражает, главным образом, эмоциональные переживания, наличие и негативное влияние которых подтверждает корреляция между доменами РЭ и РФ (r=0,55; p<0,001). По остальным доменам вопросника SF-36 достоверных различий не было обнаружено и эти результаты сопоставимы с результатами, полученными нами в предыдущем исследовании.Таблица 1Показатели качества жизни по вопроснику SF-36 (M±m) Показатели,в баллах1-я группа,n=412-я группа,n=68рФА69,2±3,473,9±2,70,2797РФ50,8±6,265,9±4,50,0488Б65,8±4,873,8±3,60,1860ОЗ51,4±3,253,1±3,30,7302ЖС60,8±3,861,1±2,80,5351СА53,5±3,863,9±3,30,0505РЭ64,4±6,566,3±4,70,8076ПЗ69,3±4,172,2±2,40,5128 При сравнении показателей специфического КЖ по вопроснику AQLQ показаны достоверные различия по всем доменам, за исключением домена «Активность», которая в абсолютных цифрах была даже выше у респондентов с наличием гиперреактивности на физическую нагрузку (табл. 2). Известно, что астма в большей степени снижает активную деятельность у лиц физического труда [10]. Анализ анкет показал, что 76% из всех обследованных респондентов заняты интеллектуальным трудом. Не исключено, что физическая составляющая КЖ респондентов с таким видом деятельности в меньшей степени попадает под влияние заболевания, чем у лиц с физическим трудом. Также можно предположить, что наличие у пациентов навыков самостоятельного ведения помогает оптимально распределить нагрузку, не исключая её полностью. В этой связи индифферентность домена «Активность» вполне оправдана. Вероятно, осознаваемый существенный физический дискомфорт, повлекший отказ от спортивного досуга, простимулировал повышенное внимание к симптомам астмы в группе с постнагрузочным бронхоспазмом. По домену «Симптомы» КЖ в этой группе достоверно хуже, а корреляционный анализ указал на взаимосвязь между «Симптомами» и работоспособностью (r=0,23; р<0,05). Оценка эмоциональной озабоченности астмой находилась на «умеренном» и «сильном» уровне в группе с ГДП на физическую нагрузку и была достоверно менее выражена у пациентов с её отсутствием. При этом уровень шкалы эмоций оказался прямо пропорциональным ОФВ1 после физической нагрузки на 10-й минуте восстановительного периода (r=0,27; р<0,01).    Таблица 2Показатели качества жизни по вопроснику AQLQ (M±m) Показатели,в баллах1-я группа,n=412-я группа,n=68рАктивность6,5±2,64,7±0,10,3743Симптомы3,7±0,24,6±0,20,0048Эмоции3,8±0,24,9±0,50,0013Окружающая среда3,7±0,24,4±0,50,0293Общее КЖ4,0±0,14,8±0,10,0002 Домен «Окружающая среда» вопросника AQLQ выявил достоверное различие, что заслуживает отдельного внимания, поскольку наши исследования с осмотическими триггерами таких различий не показали. Патофизиологический феномен бронхоконстрикции при интенсивных физических нагрузках спровоцирован гипервентиляцией, приводящей к чрезмерному высушиванию дыхательных путей, и, как следствие, гиперосмолярности, которая формирует осмоиндуцированную реакцию бронхов, в том числе на холодный воздух [8]. Нами выявлены групповые различия по частоте встречаемости холодовой ГДП в зависимости от реакции дыхательных путей на физическую нагрузку, которые определялись при помощи статистического критерия χ²: в первой группе – у 32 из 41 больных (78%), во второй группе – у 19 из 68 (28%) пациентов (χ²=23,82; р<0,001). Также зарегистрирована достоверная корреляционная связь между доменом «Окружающая среда» и изменением ОФВ1 после физической нагрузки на 10-й минуте восстановительного периода в группе с изменённой реакцией (r=0,23; p<0,05). Полученные результаты указывают на сочетанное воздействие нескольких триггеров, усиливающих физический дискомфорт пребывания в болезни и выводящих окружающую среду в разряд значимых негативных факторов. Домен «Общее КЖ» является сводным показателем специфического КЖ, по которому констатировано высоко достоверное ухудшение (табл. 2) в первой группе. Здесь же, по данным корреляционного анализа, выявлена тесная связь с изменением ОФВ1 на 1-й минуте восстановительного периода (r=0,24; p<0,05), свидетельствовавшая о прямой зависимости данного показателя от физической нагрузки.Мы не зафиксировали межгрупповых различий в уровне тревоги по шкале HADS. В общей совокупности обследованных пациентов её средний показатель находился на субклиническом уровне. По результатам корреляционного анализа определена прямая зависимость эмоциональной составляющей психического здоровья от уровня тревожности в общем КЖ по шкале РЭ (r=-0,36; p<0,01) и специфическом КЖ по шкале «Эмоции» (r=-0,25; p<0,01) в группе с ГДП на физическую нагрузку. При анализе индивидуальных анкет констатировано, что психоэмоциональный фон у респондентов с нормальной реактивностью стабилен, они более уверены в оценке своего эмоционального состояния, определяют его как позитивное и не мешающее осуществлению социальных связей. Общий показатель по шкале «Депрессия» не превышал уровня нормы.Согласно данным АСТ, в обеих группах контроль над заболеванием был на неудовлетворительном уровне. В общей группе полный контроль отмечен только у 1,8% респондентов. Достоверно худший контроль выявлен в группе больных с измененной гиперреактивностью на физическую нагрузку (12,9±0,6 и 17,6±0,6 баллов, соответственно, p=0,0001), здесь же обнаружена корреляционная зависимость уровня контроля от изменения ОФВ1 после физической нагрузки (r=0,38; p<0,05). В равной степени низкое качество контроля над заболеванием в группе с гиперреактивностью негативно влияло на психоэмоциональный (РЭ) и физический (ФА) компоненты общего КЖ (r=0,25; p<0,01 и r=0,35; p<0,001, соответственно). Выявлены корреляции с показателями АСТ по всем шкалам специфического вопросника AQLQ: «Эмоции» (r=0,36; p<0,01), «Окружающая среда» (r=0,23; p<0,05) «Симптомы» (r=0,35; p<0,01) «Общее КЖ» (r=0,48; p<0,001), что свидетельствует о серьёзной необходимости повышения контроля над заболеванием. Исключение составил домен «Активность».Таким образом, наличие измененной ГДП на физическую нагрузку у больных БА накладывает ограничения на все составляющие общего и специфического КЖ. В большей степени изменениям подвержены показатели специфического опросника AQLQ. Даже субклинический уровень тревожности по шкале HADS ухудшает эмоциональный тонус, что приводит к негативной самооценке КЖ, в первую очередь, по психосоциальной линейке, и накладывает ограничения на физический компонент общего КЖ у больных БА с изменённой ГДП. Низкая самооценка физического состояния напрямую зависит от степени бронхоконстрикторной реакции после физической нагрузки. Наличие гиперреактивности физического усилия существенно ухудшает контроль над заболеванием, от которого достоверно зависит низкая самооценка общего и специфического КЖ.