По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире [9]. Осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу, чаще являются причиной смерти, чем непосредственная тяжесть инсульта [2]. У перенесших инсульт в возрасте старше 60 лет осложнения являются причиной смерти в 68% случаев, а непосредственная тяжесть сосудистого поражения мозга только в 32% [2]. Осложнения, непосредственно обусловленные грубым обширным повреждением структур мозга, развиваются в самый ближайший срок после возникновения наиболее тяжелых форм инсульта. В относительно поздние сроки развиваются соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью больных, вегетативной дисфункцией и инфекцией [2], поэтому их лечение и профилактика имеют первостепенное практическое значение.Взаимодействие нервной и иммунной систем, осуществляемое по принципу взаиморегуляции, определяет риск расстройства функций одной из них при патологии другой [5, 8, 10]. В последнее время в патогенезе ишемического инсульта (ИИ) огромное значение придаётся иммунологическим механизмам, в т.ч. аутоиммунному процессу, что усугубляет клиническую картину и способствует неврологическому дефициту. Образование антител к ДНК в остром периоде ИИ происходит в результате интенсивных деструктивных процессов в головном мозге, сопровождающихся клеточным распадом, нарушением гомеостатических процессов ткани, причём эти показатели коррелируют с тяжестью патологического процесса и степенью регресса неврологического дефекта − чем выше уровень антител к ДНК, тем более выражен неврологический дефект [3]. Основным в патогенезе инсульта является повреждение эндотелия сосудистой стенки, которое происходит при участии иммунных факторов и связано с оседанием иммунных комплексов на внутренней поверхности сосудов [1].Анализ литературных данных о параметрах иммунного статуса при цереброваскулярной патологии позволил выявить, что ее развитие сопровождается лейкоцитозом в сочетании с относительной лимфопенией, угнетением Т-клеточного звена иммунной системы (снижение зрелых CD3+, иммунорегуляторных CD4+, цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов) и активацией гуморального иммунного ответа с увеличением содержания в крови В-лимфоцитов (CD19+, CD20+), IgА, IgМ, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [4, 6].При крайне тяжелом течении инсульта отмечались более выраженная степень лимфопении, уменьшение показателей Т-звена иммунитета (Т-лимфоциты, T-хелперы) [7] и активация гуморального ответа (увеличение уровня IgA и ЦИК). Показатели иммунного статуса коррелировали с функциональным исходом: чем тяжелее степень инвалидизации (3-4 степень по шкале Рэнкина), тем ниже уровни Т-лимфоцитов, T-хелперов, IgМ и выше IgА [4]. В исследовании, проведенном A.Hug et al. [12], изучена взаимосвязь иммунологических показателей со специфическими характеристиками инсульта, такими как оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS и объемом очага инфаркта. Основным фактором, определяющим развитие лимфоцитопении в основном за счет натуральных киллеров (NК) в 1-й и 4-й дни после инсульта, был объем инфаркта, явившийся независимым ранним предиктором развития инфекций дыхательных путей. Однако в другом исследовании статистически значимой связи между объемом очага инфаркта и содержанием T-лимфоцитов после инсульта обнаружено не было [11].Таким образом, противоречивость литературных данных и недостаточность сведений о состоянии иммунной системы в динамике на фоне базисной терапии ИИ требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.Целью настоящего клинико-иммунологического анализа явилось изучение состояния иммунного статуса у пациентов в остром периоде ИИ в динамике на фоне проводимой терапии, зависимости основных показателей иммунитета от тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта головного мозга. Материалы и методы исследования Выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов (22 женщины и 23 мужчины) в остром периоде ИИ, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК Первичного сосудистого отделения ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница». Возраст пациентов варьировал от 44 лет до 81 года (средний возраст 64,3±1,8 года). У 12 больных диагностирован инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, у 18 − в бассейне правой средней мозговой артерии, у 15 – в вертебробазилярном бассейне. Клинический диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики, и данных дополнительных методов обследования (КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование МАГ, анализ спинномозговой жидкости) в соответствии с МКБ 10 пересмотра. Тяжесть неврологической симптоматики, оцененная по шкале NIHSS, составила в среднем 6,37±0,75 балла.Иммунологическое исследование было проведено на 2-е сутки пребывания пациентов в стационаре и через 15 дней от начала курса ранней реабилитации. Мононуклеарные клетки выделяли из венозной крови на градиенте плотности фиколл–верографин (р=1,077). Фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки СD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, CD25+ (ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, «Сорбент Лтд», Москва), использовалась флюоресцентная метка ФИТЦ (флюоресцент изотиоционат). Подсчет мазков осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа Люмам-Р8, используя комбинацию светофильтров. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва). В качестве нормативных значений использовались показатели 20 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту.Для выявления возможной взаимосвязи выраженности иммунологических нарушений от степени тяжести неврологической симптоматики сравнивались показатели иммунного статуса пациентов с легкой степенью тяжести по шкале NIHSS (от 3 до 8 баллов, 27 человек) и со средней и тяжелой степенью тяжести (свыше 8 баллов, 18 человек). С целью исследования возможного влияния размеров очага инфаркта на иммунологические показатели было проведено сравнение 2 групп пациентов: первая – с размером очага (по результатам КТ или МРТ головного мозга) до 15 мм (25 человек) и вторая – больше 15 мм (20 человек).Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 6.0. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения (Х±mx), для оценки статистической значимости наблюдаемых различий использовали t-критерий Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение Проведенное исследование показало, что в остром периоде ИИ на 2-е сутки от начала заболевания наблюдалось количественное и качественное изменение иммунного статуса: достоверно выраженное повышение содержания лейкоцитов (р˂0,01) и снижение лимфоцитов (р˂0,05) по сравнению с показателями относительно здоровых лиц (табл. 1).Таблица 1Показатели иммунного статуса у больных в остром периоде ишемического инсульта на 2-е сутки от начала заболевания по сравнению со здоровыми лицами ПоказателиЗдоровые (n=20)Пациенты с ИИ (n=45)рПолмужчины11 (55%)23 (51%)˃0,05женщины9 (45%)22 (49%)˃0,05Возраст61,6±2,264,3±1,8˃0,05Лейкоциты, 109/л5,2±1,47,6±0,72˂0,01Лимфоциты, %30,0±4,827,6±2,44˂0,05Т-лимфоциты (СD3+), %57,0±4,647,4±0,59<0,01Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л1,0±0,391,0±0,09˃0,05В-лимфоциты (CD20+), %12,0±3,117,27±3,8˂0,05В-лимфоциты (CD20+), ×109/л0,24±0,060,38±0,12˂0,05Т-хелперы (CD4+), %40,2±5,132,7±2,59˂0,01Т-хелперы (CD4+), ×109/л1,2±0,320,92±0,07˂0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), %21,2±4,115,7±1,36˂0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), ×109/л0,6±0,080,52±0,03˃0,05ИРИ2,04±0,62,12±0,06˃0,05NK − натуральные киллеры (CD16+), %10,2±1,28,2±0,41˃0,05CD25+, %10,4±0,99,1±0,65˃0,05IgA1,62±0,21,82±0,07˃0,05IgM1,22±0,141,27±0,04˃0,05IgG12,6±1,213,6±0,36˂0,05  Результаты исследования также демонстрируют у больных ИИ выраженное угнетение Т–клеточного звена иммунной системы: достоверное снижение относительного уровня зрелых Т-лимфоцитов (СD3+) (р<0,01) и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, который характеризовался достоверным снижением относительных и абсолютных показателей Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) (р˂0,01 и р˂0,05, соответственно). Достоверных различий при расчете иммунорегуляторного индекса (ИРИ) получено не было (р˃0,05). Также отмечена тенденция к снижению содержания натуральных киллеров (NK-клетки, CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р˃0,05). В гуморальном звене иммунитета наблюдалось достоверное увеличение числа В-лимфоцитов (CD20+) (р˂0,05) и дисгаммаглобулинемия за счет тенденции к гиперфункции IgА и IgM (р˃0,05) и достоверного повышения содержания IgG (р˂0,05).В итоге анализ полученных результатов показал, что развитие острой цереброваскулярной патологии сопровождается лейкоцитозом в сочетании с лимфопенией, угнетением Т-клеточного звена иммунной системы и активацией гуморального иммунного ответа, что согласуется с данными, полученными в других исследованиях [4, 6]. Эти наблюдения свидетельствуют об активном участии иммунологических механизмов в патогенезе ИИ.При сравнении иммунологических показателей в группах больных с разной степенью тяжести инсульта (табл. 2) отмечено, что степень выраженности лимфопении и снижения Т-лимфоцитов (СD3+) зависела от тяжести течения ИИ: показатели были достоверно ниже (р˂0,05) при средней и тяжелой степени инсульта по сравнению с группой больных с лёгким течением заболевания. Также отмечена достоверная разница в группах сравнения абсолютных показателей субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+) (р˂0,05) и (CD 8+) (р˂0,005), коррелирующих с тяжестью течения. При тяжелом течении ИИ выявлено более выраженное снижение NK-клеток (CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р˃0,05). При анализе показателей гуморального звена иммунитета существенной разницы в содержании В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в зависимости от степени тяжести ИИ отмечено не было.Таким образом, уменьшение содержания Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+), NK-клеток (CD16+) является косвенным признаком тяжести ИИ, угрозой присоединения осложнений и возможности неблагоприятного исхода ИИ.Таблица 2Средние показатели иммунного статуса в зависимости от тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS ПоказателиЛегкая степеньтяжести (n=27)Средняя и тяжелая степень тяжести (n=18)рЛейкоциты, 109/л7,18±0,77,75±1,02˃0,05Лимфоциты, %33,4±3,0422,3±3,4˂0,05Т-лимфоциты (СD3+), %48,0±0,7945,13±0,79˂0,05Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л1,01±0,070,72±0,17˂0,05В-лимфоциты (CD20+), %17,13±0,2617,28±0,31˃0,05В-лимфоциты (CD20+), ×109/л0,24±0,120,30±0,20˃0,05Т-хелперы (CD4+), %33,0±0,5330,63±0,73˂0,05Т-хелперы (CD4+), ×109/л0,9±0,060,71±0,13˂0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), %15,8±0,3914,25±0,37˃0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л0,55±0,020,46±0,06˂0,005ИРИ2,04±0,042,11±0,06˃0,05NK − натуральные киллеры (CD16+), %7,67±0,236,88±0,44˃0,05CD25+, %9,8±0,58,13±0,85˃0,05IgA1,18±0,071,02±0,09˃0,05IgM1,18±0,031,16±0,03˃0,05IgG13,2±0,2713,33±0,4˃0,05 Сравнение показателей иммунного статуса у пациентов в зависимости от размера очага инфаркта головного мозга (табл. 3) показало более выраженную иммуносупрессию − снижение содержания лейкоцитов (р˃0,05) и более выраженную лимфоцитопению (р<0,05) при больших размерах очага.Таблица 3Средние показатели иммунного статуса в зависимости от размера очага инсульта ПоказателиРазмер очага до 15 мм в диаметре (n=25)Размер очага более 15 мм в диаметре (n=20)рЛейкоциты, 109/л7,82±0,746,55±0,84˃0,05Лимфоциты, %29,9 ±3,124,8±4,72<0,05Т-лимфоциты (СD3+), %48,33±0,847,6±0,78˃0,05Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л1,02±0,070,77±0,08<0,05В-лимфоциты (CD20+), %17,13±0,2717,45±0,25˃0,05В-лимфоциты (CD20+), ×109/л0,25±0,120,28±0,20˃0,05Т-хелперы (CD4+), %33±0,5629,12±0,65<0,05Т-хелперы (CD4+), ×109/л0,9±0,070,74±0,07<0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), %15,47±0,3913,6±0,38<0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л0,55±0,030,46±0,03<0,005ИРИ2,07±0,042,06±0,07˃0,05NK − натуральные киллеры (CD16+), %7,4±0,287,08±0,42˃0,05CD25+, %9,73±0,579,23±0,71˃0,05IgA1,78±0,081,82±0,07˃0,05IgM1,18±0,031,28±0,03˃0,05IgG13,3±0,313,4±0,34˃0,05 С достоверной разницей было снижено содержание абсолютных показателей Т-лимфоцитов (СD3+), а также уменьшение иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (CD4+) (р<0,05) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+) (р<0,005). Снижение содержания NK-клеток (CD16+) и CD25+ по сравнению с пациентами, имеющими очаг инфаркта небольшого размера, было недостоверным (р˃0,05). Показатели, отражающие состояние гуморального иммунитета, указывали на незначительную тенденцию к увеличению содержания В-лимфоцитов (CD20+), иммуноглобулинов A, M и G (р˃0,05) при размерах очага инфаркта более 15 мм. Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что при больших очагах инфаркта развивается иммуносупрессия, которая проявляется более выраженным снижением лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+) и Т-цитотоксических клеток (CD8+) и тенденцией к увеличению В-лимфоцитов с активацией продукции иммуноглобулинов.На 15-й день пребывания пациентов в стационаре было проведено повторное иммунологическое исследование (табл. 4), которое показало достоверное снижение уровня В-лимфоцитов (р˂0,05) на фоне базисной терапии (медикаментозной, физиолечение и ЛФК). Достоверного изменения других иммунологических показателей не произошло.Таблица 4Показатели иммунного статуса у больных в остром периоде ишемического инсульта до и после лечения ПоказателиДо леченияПосле лечениярЛейкоциты, 109/л7,6±0,726,9±0,7˃0,05Лимфоциты, %27,6±2,4426,9±2,5˃0,05Т-лимфоциты (СD3+), %47,4±0,5948,8±0,6˃0,05Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л1,0±0,090,71±0,06˃0,05В-лимфоциты (CD20+), %17,27±3,810,8±1,4˂0,05В-лимфоциты (CD20+), ×109/л0,38±0,120,1±0,01˂0,05Т-хелперы (CD4+), %32,7±2,5934±0,46˃0,05Т-хелперы (CD4+), ×109/л0,92±0,070,87±0,04˃0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), %15,7±1,3615,5±0,63˃0,05Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л0,52±0,030,46±0,03˃0,05ИРИ2,12±0,062,07±0,08˃0,05NK − натуральные киллеры (CD16+), %8,2±0,417,68±0,29˃0,05CD25+, %9,1±0,659,63±0,65˃0,05IgA1,82±0,071,51±0,06˃0,05IgM1,27±0,041,25±0,03˃0,05IgG13,6±0,3613,7±0,18˃0,05  Таким образом, данные исследования доказывают вовлечение иммунной системы в сложный комплекс реакций, участвующих в развитии инфарктов мозга. Отклонение показателей иммунного статуса от нормальных величин оказалось более выраженным при увеличении тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта. Полученные в нашем исследовании данные о развитии в остром периоде ИИ выраженных иммунологических нарушений предполагают повышенную восприимчивость этих больных к развитию инфекционных осложнений. В связи с этим оценка параметров иммунной системы у таких пациентов имеет огромное практическое значение в комплексе ранних реабилитационных мероприятий. Отсутствие изменений иммунного статуса в динамике на фоне стандартной терапии требует при выявлении нарушений основных параметров иммунной системы консультации иммунолога и проведения иммунокорригирующей терапии.