При хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у беременных часто диагностируются заболевания носа и глотки [3, 4, 8]. Несмотря на установленные особенности течения назофарингита и фарингита при реактивации хронической ЦМВИ у пациенток во втором триместре гестации [5, 9], до настоящего времени не изучена клиническая, риноскопическая и фарингоскопическая картина заболеваний носа и глотки в зависимости от уровня противовирусных антител.Цель исследования – дать характеристику воспалительного процесса носа и глотки при ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности. Материалы и методы исследования Проводилось изучение клинических признаков заболевания, а также риноскопической и фарингоскопической картины слизистой оболочки носа и глотки у 268 женщин во втором триместре беременности, неосложненной и осложненной ЦМВИ, обследование которых проводилось сотрудниками лаборатории «Механизмы этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях легких» на базе акушерского отделения патологии беременности клиники  Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания. В работе учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и нормативных документов «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом №200 от 01.04.2016 МЗ РФ. Больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным локальным Комитетом по биомедицинской этике Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания».При изучении ЛОР-патологии у беременных в основную группу не включали женщин с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями, при которых выявляются антитела, способные участвовать в перекрестных реакциях с антителами к вирусу цитомегалии, а также среднетяжелую и тяжелую экстрагенитальную патологию, приводящую к изменению иммунного статуса. Одновременно с помощью серологических методов исследования исключались вирусы респираторной группы, а также другие ТОRCH-инфекции. Все обследованные были разделены на 5 групп.Первая группа (контрольная) была представлена 30 серонегативными по ЦМВИ женщинами с физиологическим течением беременности. При иммуноферментном анализе у них в парных сыворотках крови отсутствовали IgG и IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ). Определялись антитела класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) c титром 1:200-1:400 при отсутствии роста титра антител в динамике исследования, а также с авидностью IgG к ВПГ более 65%.Во вторую группу (основную) вошли 64 пациентки с латентной ЦМВИ (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%,), ассоциированной с латентным течением герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).В третью группу были включены 60 пациенток с реактивацией хронической ЦМВИ (IgM к ЦМВ 1:200-1:400 без четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности антител IgG к ЦМВ более 65%, на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром 1:200-1:400 и индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).Четвертая группа была сформирована 58 пациентками с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200- 1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65% на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром антител IgG 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).Пятую группу составили 56 женщин с обострением хронической ЦМВИ (IgМ к ЦМВ 1:200-1:400 с четырехкратным ростом титра антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600) на фоне латентного течения герпесвирусной инфекции (титр антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).Для выявления специфических IgG и IgM к ЦМВ и к ВПГ-1, их титрования в сыворотках крови, полученных при первом обследовании и через 12-14 дней, использовались наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест», а для определения авидности IgG к ЦМВ и ВПГ-1 – «Вектор ЦМВ – IgG – авидность» и «Вектор ВПГ – IgG – авидность» (Новосибирская обл., п. Кольцово).Визуальная оценка слизистой оболочки носа проводилась с помощью передней риноскопии, а изучение строения слизистой глотки осуществлялось посредством фарингоскопии. Одновременно изучалась величина, подвижность и болезненность регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, поверхностных передних шейных).Cравнение частот альтернативного распределения признаков между разными выборками осуществлялoсь с помощью критерия Фишера (p). Результаты исследования и их обсуждение Проведенные нами исследования показали, что у женщин в первой группе не выявлялись острые и хронические заболевания носа и глотки, а во второй, третьей, четвертой  и пятой группах изменялась частота развития острых воспалительных процессов и обострения хронических заболеваний носа и глотки во втором триместре беременности. У пациенток второй группы по сравнению с первой регистрировались клинические и рино-фарингоскопические признаки острого назофарингита с длительностью течения до 10 дней, затяжного течения острого назофарингита (более 10 дней), обострения хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также острого тонзиллофарингита, обострения хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита. При сопоставлении заболеваемости женщин в четвертой, третьей и второй группах нами не обнаруживались достоверные различия острой и обострения хронической патологии носа и глотки. В пятой группе по сравнению со второй реже встречались признаки острого назофарингита с длительностью течения заболевания до 10 дней и чаще обнаруживалось затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также тонзиллофарингита и обострения хронического декомпенсированного тонзиллита. Среди больных пятой группы по сравнению с третьей и четвертой в нозологической структуре снижалась частота встречаемости острого назофарингита (до 10 дней) и обострения хронического катарального назофарингита. В то же время в пятой группе по сравнению с третьей чаще встречалось обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, а при сопоставлении с четвертой группой диагностировались симптомы острого тонзиллофарингита (табл. 1).Таблица 1Частота обнаружения заболеваний носа и глотки у женщин в исследуемых группах (абс.) ПоказателиИсследуемые группыПервая(n=30)Вторая(n=64)Третья(n=60)Четвертая(n=58)Пятая(n=56)Отсутствие заболеваний носа и глотки30----Острый назофарингит-3620p>0,0518p>0,05; p1>0,051p<0,001; p1<0,001p2<0,001Острый назофарингит, затяжное течение-36p>0,059p>0,05; p1>0,0511p<0,05; p1>0,05p2>0,05Обострение хронического катарального назофарингита-1615p>0,059p>0,05; p1>0,051p<0,001; p1<0,001p2<0,05Обострение хронического гипертрофического назофарингита-49p>0,0511p>0,05; p1>0,0514p<0,05; p1>0,05p2>0,05Острый тонзиллофарингит-23p>0,052p>0,05; p1>0,0510p<0,05; p1>0,05p2<0,05Обострение хронического компенсированного тонзиллита-24p>0,055p>0,05; p1>0,057p>0,05; p1>0,05p2>0,05Обострение хронического декомпенсированного тонзиллита-13p>0,054p>0,05; p1>0,0512p<0,01; p1<0,05p2>0,05 Примечание: здесь и в следующей таблице р – уровень значимости различий по сравнению с показателями второй группы; р1 – то же с показателями третьей группы; р2 – то же с показателями четвертой группы. При проведении передней риноскопии и фарингоскопии, а также осмотре регионарных лимфоузлов, у женщин второй группы по сравнению с первой чаще обнаруживались выраженные отек и гиперемия слизистой носа и глотки, а также увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов (табл. 2). Сопоставление состояния слизистой оболочки носа и глотки у пациенток третьей, четвертой групп со второй группой не выявило достоверных изменений риноскопической и фарингоскопической картины. В тоже время отмечалась четко выраженная тенденция к росту числа больных с выраженным отеком и гиперемией слизистой задней стенки глотки, а также с увеличением регионарных лимфатических узлов в зависимости от роста антител IgG к ЦМВ. У женщин пятой группы по сравнению со второй наблюдалось значительное увеличение выраженного отека и гиперемии слизистой носа и глотки, а также лимфаденопатии. При осмотре пациенток третьей, четвертой группы в сравнении со второй не отмечалось достоверного изменения частоты обнаружения гиперемии, склероза и казеозных масс в миндалинах. В то же время в пятой группе по сравнению со второй возрастало количество больных с  гиперемией миндалин, а также с казеозом в лакунах и склерозом лимфоидной ткани органа (табл. 2). Эта структурная перестройка лимфоидных органов была связана с изменением уровня половых гормонов и повышением концентрации провоспалительных цитокинов [1, 5, 6, 9].Таблица 2Состояние слизистой оболочки носа и глотки, лимфатических узлов у женщин в исследуемых группах (абс.) ПоказателиИсследуемые группыПервая(n=30)Вторая(n=64)Третья(n=60)Четвертая(n=58)Пятая(n=56)Выраженный отек слизистой носа-613p>0,0515p>0,05; p1>0,0521p<0,01; p1>0,05p2>0,05Выраженный отек слизистой задней стенки глотки-710p>0,0513p>0,05; p1>0,0520p<0,01; p1>0,05p2>0,05Выраженная гиперемия слизистой носа-1112p>0,0514p>0,05; p1>0,0526p<0,05; p1<0,05p2>0,05Выраженная гиперемия слизистой задней стенки глотки-1015p>0,0518p>0,05; p1>0,0523p<0,05; p1>0,05p2>0,05Выраженная гиперемия миндалин-22p>0,055p>0,05; p1>0,0516p<0,001; p1<0,05p2>0,05Казеозные массы в лакунах-13p>0,053p>0,05; p1>0,059p<0,01; p1>0,05p2>0,05Склероз миндалин-13p>0,054p>0,05; p1>0,0510p<0,01; p1>0,05p2>0,05Увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов-23p>0,056p>0,05; p1>0,0511p<0,05; p1<0,05p2>0,05Увеличение поверхностных передних шейных лимфоузлов-12p>0,055p>0,05; p1>0,059p<0,01; p1>0,05p2>0,05 В настоящее время рост титров противовирусных антител в сыворотке крови у женщин в динамике беременности рассматривается как признак реактивации (прогрессирования) вирусной инфекции или как маркёр её повторного инфицирования [7]. Возможно, что увеличение титров антицитомегаловирусных антител к возбудителю играет отрицательную роль, так как они могут «конкурировать» с антителами, образующимися при физиологическом течении беременности, и приводить к сенсибилизации и аутоиммунной перестройке женского организма. Учитывая постоянный контакт воздухоносных путей с аллергенами, обнаруженные нами высокие титры антител к ЦМВ могут индуцировать в слизисто-подслизистой оболочке носоглотки гипертрофические процессы, приводящие к обострению хронического гипертрофического назофарингита и изменению структурно-функционального состояния миндалин. При этом выраженный тропизм герпесвирусов (ЦМВ, ВПГ и вируса Эпштейна-Барр) к лимфоидным клеточным элементам ротоглотки, в которых наблюдается их персистенция и репликация, приводит к апоптозу лимфоцитов, а также к снижению местного и общего иммунитета [2, 6]. Вышеизложенная концепция подтверждается частым развитием острого тонзиллофарингита, декомпенсированной формы хронического тонзиллита, а также реакцией лимфатических узлов у беременных при реактивации хронической ЦМВИ с высокими титрами противовирусных антител.Таким образом, при клинической манифестации реактивации хронической ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности в виде острой и хронической патологии носа и глотки отмечается зависимость между некоторыми формами заболеваний и ростом титров антител IgG к ЦМВ. Выводы При реактивации хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%) с клинической манифестацией в виде поражения ЛОР-органов у женщин во втором триместре беременности, по сравнению с латентным течением заболевания (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%), реже диагностируется острый назофарингит с длительностью течения до 10 дней, обострение хронического катарального назофарингита и чаще встречается затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического гипертрофического назофарингита на фоне более интенсивного  антителообразования.Реактивация хронической ЦМВИ у больных во втором триместре гестации (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) в сопоставлении с вирусной инфекцией, при которой не обнаруживаются антитела IgM к ЦМВ, а также определяются антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности IgG более 65%, приводит к более выраженному отеку, гиперемии слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Это может быть связано с изменениями местной и общей воспалительной реакциями женского организма при вирусной агрессии.У женщин с реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) по сравнению с пациентками, имеющими латентное течение инфекционного заболевания (отсутствуют антитела IgM к ЦМВ, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG более 65%) возрастает частота острого тонзиллофарингита, обострения хронического декомпенсированного тонзиллита с гиперемией, склерозом миндалин, в лакунах которых выявляются казеозные массы, а также наблюдается увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов.