В реальной клинической практике врачу приходиться часто сталкиваться с тем, что у некоторых пациентов наряду с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) выявляется ишемическая болезнь сердца (ИБС), что связано с целым рядом факторов: тенденцией к всеобщему постарению населения, ухудшающейся экологией, эпидемией табакокурения и др. В развитых странах ХОБЛ и сердечно-сосудистая патология занимают ведущие места среди причин инвалидизации и смертности [2, 14], и в настоящее  время клиническая значимость таких коморбидных состояний возрастает [4, 8, 9]. В свою очередь, при наличии сопутствующих заболеваний ХОБЛ протекает более тяжело и имеет более неблагоприятный исход. По данным литературы пациенты с ХОБЛ наиболее часто погибали от кардиоваскулярных причин (около 25% случаев) [13].Ведение пациентов с сочетанной патологией требует глубоких знаний основ патологии, клинической фармакологии, тщательного анализа клинической ситуации, способности четко определять цели терапии и предвидеть ближайшие результаты [1, 7]. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). ХОБЛ и ИБС, влияют на все стороны жизни пациента. При этом ни один из традиционных клинико-функциональных показателей не дает представления о том, как больные переносят свое заболевание. Использование такого инструмента, как показатели качества жизни (КЖ), помогает всесторонне оценить проблемы пациента, обеспечить индивидуальный подход. КЖ позволяет изучить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности и мнение о степени общего благополучия [6, 12]. При оценке КЖ у больных важно понимать, что оценивается не тяжесть патологического процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание и оценивает оказанную ему медицинскую помощь.Известно, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической значимостью и являются более точным фактором прогноза выживаемости пациента во время лечения, чем общесоматический статус [3, 5]. Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки влияния заболевания на жизнь пациента.В настоящее время главными инструментами изучения КЖ являются общие и специализированный вопросники. Самыми популярными из них являются общий «Краткий медицинский вопросник» (Medical Outcome Study SF-36), разработанный в институте здоровья США [11] и «Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия», который сфокусирован на специфических проявлениях заболевания и обладает высокой чувствительностью и хорошей воспроизводимостью [10].Врач, использующий измерения КЖ и обсуждающий результаты с пациентом, лучше понимает, каким именно образом данное заболевание влияет на переживание пациентом своей ситуации. Кроме того, сами пациенты могут лучше уяснить себе свое состояние здоровья и связанные с ним жизненные проблемы.Несмотря на активное изучение КЖ при самостоятельно протекающих ХОБЛ и ИБС, вопросы влияния коморбидной патологии на общее и специфического здоровье больных и их мотивацию к лечению изучены недостаточно, что и определило цель нашего исследования. Материалы и методы исследования В открытое сравнительное исследование включено 252 пациента, находившихся на стационарном лечении в специализированных пульмонологическом и кардиологическом отделениях Благовещенской городской клинической больницы и Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания, которые были разделены на три группы. Основную группу составили 136 пациентов с ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение), сочетанной с ИБС, представленной стабильной стенокардией II функционального класса. Средний возраст больных – 55,42±2,24 лет, продолжительность ХОБЛ – 13,15±2,08 лет, ИБС – 7,2±3,4 года, анамнез курения – 22,06±2,54 пачка/лет. В 1-ю группу сравнения вошло 56 больных с изолированным течением ХОБЛ II стадии, во 2-ю группу сравнения – 60 пациентов с ИБС. По продолжительности ХОБЛ, ИБС, возрасту, полу группы были равноценны. Основная группа и 1-я группа были сопоставимы по анамнезу курения.Диагноз выставлялся на основании анамнестических, клинико-инструментальных методов обследования, согласно стандартам по диагностике и лечению больных ХОБЛ (критерии GOLD, 2013) и ИБС (ВНОК, 2012). Пациенты получали базовую терапию, предусмотренную медико-экономическими стандартами лечения ХОБЛ и ИБС. Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинкской декларации «Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях 1964, 1975 гг.» и Международных согласительных документов по проблеме диагностики и лечения ХОБЛ. На проведение обследования от каждого пациента было получено информированное согласие. Общий протокол исследования одобрен Этическим комитетом Амурской государственной медицинской академии.В качестве инструментария опроса для оценки КЖ использовались русскоязычные версии вопросников КЖ – общий «Краткий медицинский вопросник» (Medical Outcome Study SF-36) с 36 вопросами (J.E.Ware, 1992) и специализированный «Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия» (SGRQ) с 76 вопросами (P.W.Jones, 1991).Сбор данных осуществлялся методом анкетирования респондентов. Вопpоcник SF-36 позволяет оценивать КЖ pеcпондентов c различными нозологическими единицами и сравнивать эти показатели c таковыми у здоровой популяции. Модель, лежащая в основе конструкции вопросника, содержит 8 шкал: физичеcкая активноcть (ФА), роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти (РФ), боль (Б), общее здоpовье (ОЗ), жизнеcпоcобноcть (ЖС), социальная активноcть (СА), роль эмоциональныx пpоблем (РЭ), пcиxичеcкое здоpовье (ПЗ). Градация показателей КЖ для доменов вопросника: низкий показатель – 0-20 баллов; пониженный – 21-40 баллов; средний – 41-60 баллов, повышенный – 61-80 баллов; высокий – 81-100 баллов.Специализированный вопросник SGRQ состоит из 76 вопросов, сгруппированных в 4 шкалы: «Симптомы», «Активность», «Влияние» и «Сумма» – суммирующее влияние заболевания на общее состояние здоровья по оценке респондента. Показатели выражаются в баллах, где 100 баллов расценивается как самое худшее состояние здоровья из возможного, а 0 баллов – самое лучшее состояние здоровья.Мотивацию к лечению у больных основной группы оценивали по общепринятому тест-опроснику МУН – Мотивация успеха и мотивация боязни неудачи (А.Реан, 2000). Градация показателей: мотивация на неудачу – соблюдается при наборе – от 1 до 7 баллов; ближе к неудаче – 8-9 баллов; ближе к удаче – 12-13 баллов; удача – от 14 до 20 баллов.Статистический анализ осуществлялся с использованием программного пакета Statistica 6.0. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m). При сравнении выборочных средних для двух групп данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Согласно результатам проведенного исследования для больных с сочетанной кардиопульмональной патологией (основная группа) было характерным снижение КЖ по большинству шкал вопросника SF-36 по отношению к пациентам 1-й и 2-й групп сравнения (табл. 1). Большинство доменов в основной группе находились в диапазоне от 41 до 60 баллов, соответствующем среднему уровню КЖ, в то время как у больных 1-й и 2-й групп сравнения в диапазоне от 60 до 80 баллов, что соответствует уровню КЖ выше среднего. По нашему мнению данные различия могли быть обусловлены феноменом коморбидности.У больных основной группы, по отношению к 1-й группе сравнения, статистически значимое снижение имели шкалы, характеризующие физический и социальный статусы. Так, среднее значение шкалы ФА была ниже на 19,6% (р<0,01), РФ – на 15,4% (р<0,05), СА – на 15,6 % (р<0,05), ОЗ – на 17,8% (р<0,05). В основной группе отмечено достоверное увеличение субъективных болевых ощущений (р<0,01). По отношению к пациентам 2-й группы различия по указанным выше параметрам были более выраженные, кроме шкалы «Боль» (р<0,05).Несмотря на более низкие значения шкал РЭ, ПЗ, ЖЗ в основной группе различия с показателями 1-й и 2-й групп сравнения были недостоверны.Таблица 1Сравнительный анализ показателей КЖ  в группах обследованных больных по данным вопросника MOS SF-36 (M±m) Шкалы вопросника1-я группа сравнения (n=56)2-я группа сравнения (n=60)Основная группа(n=136)ФА67,75±3,42**68,25±4,24**54,6±2,52РФ64,35±4,46*63,4±3,18**52,42±2,26Б74,3±3,74**68,9±3,48*58,92±3,22ОЗ42,76±2,26*45,6±2,47**35,14±2,36ЖЗ53,41±2,1053,18±2,3251,63±2,98СА57,36±2,42*64,4±4,38**48,42±3,12РЭ79,61±3,2676,28±4,3874,31±4.42ПЗ59,12±2,1659,06±2,2458,32±2,52 Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01 – уровень статистической значимости различий показателей в группах сравнения с основной группой. ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б – объем субъективных болевых ощущений у респондента за последние 4 недели, ОЗ – общее здоровье, ЖЗ – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье. Поскольку специализированные вопросники являются более чувствительными, по сравнению с общими, была проведена оценка специфического КЖ с помощью специализированного вопросника SGRQ. Аналогично результатам, полученным с помощью общего вопросника, показатели специфического КЖ в группе больных с сочетанной патологией (основная группа) были достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах сравнения (табл. 2).Наиболее выраженные различия касались шкалы «Симптомы», отражающей субъективную реакцию респондентов на болезнь и шкалы «Активность», которая связана с видами повседневной деятельности, ограничиваемых основными симптомами заболевания. Значение шкалы «Влияние» в основной группе было несколько выше, чем в группах сравнения, но статистически недостоверно. Более выраженное негативное влияние сочетанной кардиопульмональной патологии на статус здоровья подтверждалось более высоким значением шкалы «Сумма» в основной группе, по отношению в 1-й группе сравнения (р<0,01) и 2-й группе сравнения (р<0,001).Таблица 2Показатели специфического КЖ в группах обследованных больных (M±m) Шкалы вопросника SGRQ1-я группа сравнения (n=56)2-я группа сравнения(n=60)Основная группа(n=136)Симптомы35,75±2,12**30,25±3,24***46,54±3,42Активность34,4±2,22**29,8±2,48***44,58±2,38Влияние33,42±2,18*30,18±2,52**39,86±2,36Сумма34,52±2,17**30,07±2,74***43,66±2,72 Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01, *** − р<0,001 – уровень статистической значимости различий показателей в группах сравнения с основной группой.. Таким образом, мы можем отметить, что по данным вопросников MOS SF-36 и SGRQ степень негативного воздействия ХОБЛ и ИБС на КЖ больных определяется их ассоциацией. При этом ХОБЛ следует считать более неблагоприятным для жизни больного заболеванием, чем ИБС.В связи с поставленной целью у больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС (основная группа) была проанализирована мотивационная направленность на лечение до поступления в стационар. Установлено, что доля больных с «неудачей и ближе к неудаче от лечения» составила 57,4%. Доля больных, которые хотя бы один раз нарушали режим лечения, составила 80,8%.В качестве причин нерегулярности лечения пациенты указывали: боязнь побочных эффектов (29,1%), опасность привыкания к лекарствам (25,5%), финансовые затруднения (38,2%), недоступность рекомендованных средств (20%), нечеткие инструкции по применению препаратов (22,7%), забывчивость (17,3%). Не считали необходимым принимать все назначенные препараты 17 (15,5%) пациентов.Причинами, снижающими мотивацию к выполнению врачебных рекомендаций у больных «с неудачей и ближе к неудаче от лечения» явились: длительная комплексная терапия и назначение большого числа медикаментов (39,7%), необходимость значительных перемен в образе жизни или в обычном распорядке дня (20,5%), отсутствие симптомов ИБС (23,1%). Не верили в успех лечения и пренебрежительно относились к своему здоровью, соответственно, 55,2% и 34,5% больных. Недостаточность семейной или дружеской поддержки испытывали 25% больных, отсутствовал контакт между врачом и больным и, как следствие, неудовлетворенность последнего в 18,4% случаев.Отмечено, что наличие осложнений ХОБЛ и ИБС снижает мотивацию на успех лечения. В тоже время информированность пациентов об осложнениях заболевания повышает мотивацию на успех лечения. Очевидно, что для улучшения результатов лечения необходимы обязательные беседы с привлечением родственников, постоянная мотивация на успех лечения и обязательная консультация медицинского психолога. Выводы У больных ХОБЛ среднетяжелого течения в стадии обострения, ассоциированной с ИБС, параметры как физического, так и психосоциального статусов КЖ существенно ниже, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС, и отмечается тенденция к увеличению роли эмоциональных проблем.Низкий мотивационный настрой на успех лечения, по нашим данным, имеют 57,4% больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС.Саму коморбидность (ХОБЛ и ИБС) необходимо рассматривать как значимый фактор, негативно влияющий на статус здоровья пациента и мотивацию на успех лечения.Учет физических и психосоциальных особенностей КЖ больных, страдающих ХОБЛ, ассоциированной с ИБС, и их мотивации на успех лечения, может способствовать улучшению медицинского обслуживания этой категории больных за счет включения в индивидуальные реабилитационные программы мероприятий, направленных на коррекцию их физической и социальной активности и повышения приверженности к лечению.