В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [3]. При ХОБЛ проблема коморбидности приобретает исключительную актуальность [2, 7]. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышен в 2 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. У пациентов с ХОБЛ частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем при обострении ХОБЛ. В ряде работ показано, что если заболевание  дыхательной системы не является непосредственной причиной смерти, то летальность больных ХОБЛ преимущественно обусловлена острым инфарктом миокарда (ОИМ) [1, 5, 6, 9].Данные о взаимосвязи ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) противоречивы. С одной стороны, имеются указания на то, что у больных ХОБЛ атеросклероз сосудов большого круга кровообращения, особенно венечных, встречается редко и слабо выражен [4]. С другой стороны, установлено, что ИБС относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям, сопутствующим ХОБЛ наряду с артериальной гипертонией (АГ). В ряде работ показано, что наличие ХОБЛ можно рассматривать как независимый фактор риска ИБС наряду с возрастом, курением, уровнем холестерина, систолическим артериальным давлением [8].В настоящее время проблема коморбидности ХОБЛ с АГ и хронической ИБС достаточно хорошо изучена. Между тем, данные о риске возникновения острых коронарных событий на фоне ХОБЛ, несмотря на общность их патогенеза, весьма противоречивы и неоднозначны, и требуют дальнейшего всестороннего изучения этого вопроса [9].Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения ОИМ у пациентов с ХОБЛ.  Материалы и методы исследования Нами обследовано 46 больных мужского пола, пролеченных в отделении для больных ОИМ регионального сосудистого центра Амурской областной клинической больницы. Критерии включения: текущий ОИМ у пациента и наличие ХОБЛ в анамнезе. Постановка диагноза и лечение ОИМ осуществлялось по общепризнанным стандартам, согласно национальным рекомендациям. Диагноз и степень тяжести ХОБЛ верифицировали в соответствии с критериями, указанными в глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD, 2017).Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту. Первую группу (26 человек) составили лица, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в сочетании с ХОБЛ. Длительность заболевания ХОБЛ в среднем составила 10 лет. Отмечалось преимущественно среднетяжелое и тяжелое течение заболевания. Вторая группа (20 человек) – пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ без наличия ХОБЛ в анамнезе. Всем больным проведено комплексное обследование. Выполнена регистрация ЭКГ, эходопплеркардиография, полипроекционная коронароангиография, определен газовый состав артериальной крови. Эходопплеркардиография выполнялась по стандартной методике, одобренной Американской ассоциацией кардиологов в 1981 году. Функцию внешнего дыхания определяли на аппарате «Micro Medical SU6000» (Великобритания), проводили спирометрию, компьютерный анализ петли «поток-объем». В остром периоде ИМ диагноз ХОБЛ подтверждался на основании анализа амбулаторных карт, анамнеза заболевания, анамнеза курения, клинической картины: бронхитического синдрома (кашель, наличие мокроты), бронхообструктивного синдрома (дистанционные хрипы, сухие рассеянные хрипы, удлиненный выдох, жесткое дыхание), эмфиземы легких (эмфизематозная форма грудной клетки, коробочный перкуторный звук). На 10-й день лечения всем больным проводили спирометрию. Проведение всех диагностических манипуляций производилось по письменному согласию пациентов. Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы Statistica 6.0. Вычисления проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применяли U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). Для малых выборок использовался критерий Фишера (F-Test). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости различий считался достоверным при р <0,05. Результаты исследования и их обсуждение Показатели клинического обследования пациентов представлены в таблице 1. При анализе факторов риска установлено: в первой группе курильщиками являлись 100% пациентов, во второй группе – 70%. В обеих группах у больных выявлялась АГ преимущественно 2 и 3 степени. У 4 человек (15%) первой группы и 3 человек (15%) второй группы АГ не диагностирована. В первой группе абдоминальное ожирение отмечалось у 7 (35%) больных, во второй группе – у 9 (45%) пациентов.В первой группе в 85% случаев отмечалось типичное течение ИМ, у 15% больных – астматический вариант течения ИМ; во второй группе у 90% пациентов установлено типичное течение ИМ, и только у 1 больного (5%) имел место астматический вариант ИМ. Более частая встречаемость астматического варианта ИМ у пациентов первой группы объясняется наличием сопутствующей ХОБЛ, которая усугубляет течение заболевания, утяжеляя степень вентиляционных нарушений в остром периоде ИМ.Осложнения ОИМ (отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков) выявлялась у 6 (23%) больных первой группы и у 2 (10%) больных второй группы. У пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ в 3 раза чаще был эпизод клинической смерти, преимущественно на фоне фибрилляции желудочков.Таблица 1Клиническая характеристика обследованных больных ПоказательОИМ+ХОБЛ (n=26)ОИМ без ХОБЛ (n=20)рВозраст, летабс.%абс.%>0,0558,4±1,1-56,1±1,4-Стаж курения, лет38,9±2,7-31,9±3,1-<0,05Индекс курильщика, пачка/лет19,12±2,6 13,05±2,8 <0,05Артериальная гипертония1 степень415315>0,052 степень1246840<0,053 степень831630<0,05Абдоминальное ожирение735945>0,05Течение инфаркта миокардаТипичное22851890<0,05Астматический вариант41515<0,05Бессимптомный вариант--15 Осложнения острого инфаркта миокардаОтек легких31215<0,05Кардиогенный шок14210<0,05Фибрилляция желудочков2815<0,05 Таблица 2 Данные инструментальных и лабораторных методов исследования ПоказательОИМ+ХОБЛ (n=26)ОИМ без ХОБЛ (n=20)рСреднее давление в легочной артерии, мм рт. ст.абс.%абс.%<0,0543±2,78-28±3,06-Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, % долж.54,7±3,27-93,9±3,2-<0,05Форсированная жизненная емкость легких, % долж.68,3±3,28-95,8±4,22-<0,05Модифицированный индекс Тиффно, %48,3±3,96-92,6±2,84-<0,05Фибриноген, г/л4,7±0,2-4,0±0,3-<0,05С-реактивный белок, г/л7,45±1,6 6,9±1,2 >0,05Парциальное давление кислорода (pO2), мм рт. ст.72,3±2,1-76,55±1,1-<0,05Фракция выброса левого желудочка, %При поступлении44,2±3,4-51,2±3,0-<0,05При выписке49,6±2,9-55,5±2,4-<0,05Коронароангиография Однососудистое поражение415420>0,05Двухсосудистое поражение14541155>0,05Трехсосудистое поражение831525<0,05 В таблице 2 указаны результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Среднее давление в легочной артерии у пациентов первой группы составило 43±2,78 мм рт. ст., во второй группе – 28±3,06 мм рт.ст., что говорит о наличии преимущественно первой и второй степени легочной гипертензии у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. В группе больных без наличия ХОБЛ в анамнезе данный показатель находился в пределах нормальных значений или установлена легочная гипертензия 1 степени. Согласно данным спирографии, у всех пациентов первой группы к 10 дню госпитализации были достоверно снижены показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и модифицированного индекса Тиффно (р<0,05).Выраженные атеросклеротические изменения связаны с наличием в обеих группах единого фактора риска – курения, способствующего прогрессированию уровня оксидативного стресса и воспаления. Уровень С-реактивного белка в плазме крови в двух группах больных был сопоставим, а содержание фибриногена было статистически достоверно выше в первой группе.При анализе газового состава артериальной крови более выраженные показатели гипоксемии зафиксированы у пациентов с коморбидной ХОБЛ (р<0,05), что объясняет более тяжелую степень нарушения вентиляционной функции и газообмена у больных, страдающих сопутствующей обструктивной патологией легких. В первой группе больных по данным эходопплеркардиографии фракция выброса при поступлении составляла 44,2±3,4%, при выписке – 49,6±2,9%. У больных второй группы аналогичные показатели составили 51,2±3,0 и 55,5±2,4%, соответственно. При анализе характера поражения коронарного русла по данным полипроекционной коронароангиографии, в первой и второй группах отмечалось преимущественно многососудистое  поражение. Причем, трехсосудистое поражение достоверно чаще встречалось у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Следовательно, наличие сопутствующей ХОБЛ исходно утяжеляет состояние пациентов при поступлении в стационар, а также негативно влияет на тактику лечения основного заболевания, ограничивая применение реперфузионной терапии и чрезкожных вмешательств, и снижает конечную эффективность проводимых лечебных мероприятий. Выводы При сочетанном течении ХОБЛ и ОИМ имеется общий фактор риска в виде курения. При этом стаж курения достоверно больше при наличии ХОБЛ в анамнезе. У пациентов с ОИМ, развившимся на фоне ХОБЛ, клиническая картина часто проявляется астматическим вариантом течения, более высоким процентом осложнений в виде развития жизнеугрожающих аритмий, отека легких, клинической смерти.Наличие в анамнезе ХОБЛ негативно влияет на течение ОИМ. У пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ определяется более высокий уровень маркеров системного воспаления, бóльшая выраженность показателей гипоксемии, что, в свою очередь, снижает сократительную способность миокарда в раннем восстановительном  периоде.У больных с коморбидностью ХОБЛ и ОИМ характерным является многососудистое поражение коронарного русла, что усугубляет прогноз заболевания.