В настоящее время сахарный диабет, особенно 2 типа (СД2), является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения, бросающей вызов в одинаковой степени, как эндокринологам, так и врачам других специальностей. Распространенность СД2 во всем мире достигла эпидемических уровней и прогноз по дальнейшему росту не позволяет оптимистично смотреть в будущее [3]. У исследователей, занимающихся проблемами СД2 и гастроэнтерологией, не возникало сомнений, что при диабете в той или иной степени поражается пищеварительный тракт, и в первую очередь его верхние отделы [11]. До 75% пациентов с СД2 при обследовании сообщали о наличии клинически значимых гастроинтестинальных симптомов [12]. Больные СД2, согласно ряду публикаций, относятся к группе риска по инфицированию хеликобактериозом [13]. Это связывают с нарушением моторно-эвакуаторной, секреторной функции гастродуоденальной зоны, депрессией иммунитета, частой неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Исследования степени инфицирования Helicobacter pylori (Н.pylori) больных СД2 в отечественной и зарубежной литературе встречаются исключительно редко. В некоторых из них доказана высокая встречаемость данной инфекции у этих пациентов, особенно страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ): от 70 до 90% [6]. Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Н.pylori, является принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с международным консенсусом Маастрихт V (2015), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Н.pylori у взрослых (2012), регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии [4, 16]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии эрадикации существенно снизилась. Это связано с рядом проблем, главными из которых являются рост резистентности Н.pylori к метронидазолу и кларитромицину, побочные действия ингибиторов протонной помпы и антибактериальных препаратов [14, 15]. Для повышения эффективности антихеликобактерной терапии международные и российские сообщества врачей-гастроэнтерологов предлагают различные пути модификации классических схем лечения инфекции Н.pylori. В частности, рекомендуется удлинение сроков эрадикационной терапии до 14 дней, включение в схемы лечения препаратов висмута и пробиотиков [4, 16]. Для больных СД2 с ХГДЗ вопрос о лечении инфекции Н.pylori является актуальным. Работ, посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии у больных СД2 немного, в некоторых из них указывается очень низкий результат эрадикации возбудителя при применении классической тройной 7-и или 10-ти дневной терапии − 50-60% [13]. В последние годы особое внимание гастроэнтерологов обращено к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике, под которым понимают патологическое состояние, обусловленное избыточным заселением тонкого кишечника (более 105 КОЕ на 1 мл аспирата) преимущественно фекальной микрофлорой. Такое отношение к данному синдрому связано с тем, что частота выявления СИБР при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит) колеблется от 50 до 97% [2]. При СД2 так же часто нарушается состав микробиоты кишечника, дисбиотические изменения определялись, по данным различных авторов, в 30-80% случаев [3]. Что касается СИБР, то сведения по больным СД2 очень ограничены. Отмечалось, что развитие СИБР у больных СД2 имело место в 65% случаев при декомпенсированном по уровню глюкозы течении заболевания [9]. В литературе мало данных о том, как влияет антихеликобактерная терапия на микробиоту кишечника. Существуют единичные работы, где определена частота нежелательных явлений, в том числе со стороны кишечника, при назначении различных схем эрадикационной терапии [1]. Мы не встретили исследований по влиянию современных модифицированных схем антихеликобактерной терапии на СИБР в тонком кишечнике у пациентов с ХГДЗ и СД2.Цель нашего исследования состояла в оценке эффективности различных современных схем антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2, а так же в изучении влияния данных схем на СИБР в тонком кишечнике у этих пациентов. Материалы и методы исследованияВ открытое сравнительное рандомизированное исследование по принципу случайно выборки были включены 106 пациентов, страдающих различными ХГДЗ и инфицированных Н.pylori. У всех больных имел место СД2, который в момент обследования был в стадии компенсации. От пациентов было получено письменное согласие на обследование и лечение, согласно приказу №173/1 от 25 июля 2012 г. «Об информированном добровольном согласии на медицинскую помощь». ХГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), взятия биопсии слизистой желудка и 12-перстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H.pylori определяли уреазным тестом и бактериоскопическим методом (в биоптатах минимум из двух мест – тела и антрума желудка), и методом ИФА с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией, который осуществляли через 1 месяц после окончания лечения. Исходя из задач нашего исследования, были отобраны пациенты со следующей гастроэнтерологической патологией: хронический неэрозивный гастрит/гастродуоденит (ХНЭГД), хронический эрозивный гастрит/гастродуоденит (ХЭГД), язвенная болезнь (ЯБ). Данные заболевания были в фазе обострения.Из обследования были исключены лица, страдающие тяжелыми заболеваниями сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек, декомпенсированные по СД2, с тяжелыми осложнениями диабета, принимавшие в ближайшие 6 месяцев антибиотики по любой причине.Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от схемы антихеликобактерной терапии: в 1-ю группу вошли больные, получавшие оптимизированную тройную терапию (ОТР). Данная оптимизация, заключающаяся в замене омепразола на рабепразол и удлинение сроков лечения до 14 дней, мотивирована рекомендациями Маастрихта V и Экспертным советом Российской гастроэнтерологической ассоциации [4, 15]. Рецепт этой схемы был следующим: рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки. Во 2-ю группу вошли больные, которым назначалась усиленная ОТР схема терапии (УОТР). Она представляла собой добавление на весь срок антихеликобактерного лечения к ОТР схеме препарата висмута трикалия дицитрата, 240 мг 2 раза в сутки и пробиотического препарата из бактерий Saccharomyces boulardii – 500 мг 2 раза в сутки. В 3-ю группу вошли пациенты, которым назначалась квадротерапия без препарата висмута или сочетанная терапия (СТ). По примеру УОТР схемы, мы усилили СТ пробиотиком из бактерий Saccharomyces boulardii и получили усиленную СТ (УСТ). Рецепт УСТ: рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки, метронидазол 1500 мг в сутки, Saccharomyces boulardii 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения 14 дней.Помимо схем антихеликобактерной терапии наши пациенты получали антациды и спазмолитики, а после курса эрадикации еще в течение 1 месяца назначали ингибитор протонной помпы, который входил в схему антихеликобактерного лечения.Для корректного сравнения результатов лечения больных ХГДЗ и СД2 нами проведена рандомизация всех трех групп обследованных. Учитывались социально-демографические, клинические и другие параметры. Установлено, что пациенты трех групп наблюдения достоверно не различались между собой по таким показателям, как средний возраст, распределение по полу, ИМТ, частоте ХГДЗ, среднему стажу этих заболеваний, частоте сопутствующей гастроэнтерологической патологии, стажу СД2, особенностям течения самого СД2 (табл. 1). Таким образом, данные группы были рандомизированы в соответствии с задачами исследования и основным различием между ними было лечение разными схемами антихеликобактерной терапии.Таблица 1Исходная характеристика групп наблюдения, включенных в исследованиеПризнакГруппа 1, OТР (n=36)Группа 2, УОТР (n=34)Группа 3, УСТ (n=36)р1-2р1-3р2-3Возраст, лет52,3±4,153,4±5,255,6±5,80,7230,8640,347Пол, абс.(%)мужчины15 (41,7)12 (35,3)15 (41,7)0,5581,0000,427женщины21 (58,3)22 (64,7)21 (58,3)0,4271,0000,471ИМТ, кг/м230,2±3,131,2±2,831,8±3,20,5210,7650,485Болезни, абс.(%)ХНЭГД16 (44,4)14 (41,2)15 (41,7)0,7110,5320,528ХЭГД13 (36,1)14 (41,2)13 (36,1)0,4501,0000,269ЯБ7 (19,4)6 (17,6)8 (22,2)0,4980,7330,167Средний стаж ХГДЗ, лет15,8±4,214,2±4.816,3±5,10,6530,4870,768Сопутствующиеболезни, абс.(%)ГЭРБ15 (41,7)14 (41,2)14 (38,9)0,1810,5640,178ПБЗ13 (36,1)16 (47,1)14 (38,9)0,0980,7660,112Инсулиннезависимый СД, абс.(%)18 (50)14 (41,2)15 (41,7)0,1570,3210,865Стаж СД2, лет6,9±2,78,3±2,97,9±3,20,3420,4350,245Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ХНЭГД − хронический неэрозивный гастрит/гастродуоденит, ХЭГД − хронический эрозивный гастрит/гастродуоденит, ЯБ – язвенная болезнь, ГЭРБ − гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ПБЗ – панкреатобилиарные заболевания.Необходимо было определить клинико-эндоскопическую и лабораторную эффективность эрадикационных схем. Для оценки клинической эффективности использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) [7]. Суть методики заключалась в опросе больных по 5 шкалам: DS – диарейный синдром, IS – диспептический, CS – констипационный, AP – абдоминальных болей, RS – рефлюксный синдром. За каждый синдром можно получить максимум от 14 до 28 балов в зависимости от частоты симптомов. Для общей оценки жалоб баллы разных шкал суммировались. Эндоскопическая эффективность определялась исчезновением эндоскопических и гистологических признаков обострения заболевания по данным ЭГДС через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены Н.pylori в кале через 1 месяц после завершения терапии.Изучение СИБР в тонком кишечнике осуществляли по результатам водородного дыхательного теста с лактулозой, который проводили исходно и через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Водородный тест признан наиболее информативным для оценки наличия СИБР в кишечнике [9]. Клиническая оценка наличия СИБР у больных осуществлялась с учетом жалоб пациентов, характерных для этого синдрома: абдоминальная боль/дискомфорт (в мезогастрии), метеоризм, урчание, диарея, неустойчивый стул (чередование запоров с послаблением), стеаторея, похудание (за последние 6 месяцев) [8]. Выраженность жалоб определялась по системе визуально-аналоговой шкалы с подсчетом баллов от 1 (минимально) до 10 (максимально). Баллы в группах суммировались для определения средней величины и ее ошибки.Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 «Excel 2014». Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений, ошибки средних, с использованием критерия Стьюдента. Для относительных величин применяли точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне p