Изучение роли урогенитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma species) в патогенезе воспалительных заболеваний генитального тракта, инфекционных процессов в плаценте, связанных с этим акушерских осложнений, неблагоприятных исходов беременности и родов длится несколько десятилетий. Несмотря на обилие сообщений, не существует общей точки зрения на истинное этиопатогенетическое значение этих микроорганизмов. Препятствием является тот факт, что генитальные микоплазмы могут быть частью нормальной флоры женщин репродуктивного возраста [6]. Одни исследователи связывают микоплазмоз с бесплодием [5, 20], мертворождениями, спонтанными абортами [3, 9, 14], преждевременными родами [7], рождением детей с гипотрофией и малым весом [3, 5, 10, 18, 20]. При этом считается, что Ureaplasma urealyticum чаще, чем Mycoplasma hominis вызывает репродуктивные нарушения и считается более вирулентным из двух оппортунистических организмов [11]. Другие показывают, что носительство генитальных микоплазм не оказывает существенного влияния на частоту развития преждевременных родов, рождения недоношенных детей, а количественная оценка концентрации микоплазм – общепринятая граница 104 ГЭ/мл – не выявляет связи с развитием патологии беременности, родов и неонатального периода. Поэтому скрининг на наличие данных микроорганизмов и назначение специфической антибактериальной терапии во время беременности является  неоправданным [1, 2, 8].Интерес к изучению микоплазменной инфекции возрос в связи с появлением молекулярных методов, позволивших получать достоверную информацию о патогенном потенциале этих самовоспроизводящихся, не имеющих жестких клеточных стенок бактерий с минимальным размером генома [12, 15], способных проникать в ткань плаценты и эмбрион, индуцировать воспалительные цитокины и вызывать инфекционные процессы с исходом беременности в невынашивание, рождение маловесных детей. Проблема связана ещё и с возможностью рождения детей с инфекцией, представляющей угрозу выживания, детей с бронхолегочной дисплазией, с респираторным дистресс-синдромом [13, 15, 16, 19]. Наиболее частый путь инфицирования микоплазмами – восходящий. Проведенные нами ранее исследования показали: в генитальном тракте женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска наличие ДНК Ureaplasma urealyticum устанавливается в 56,3% случаев, ДНК Mycoplasma hominis – в 7,5%; генитальные микоплазмы присутствуют в образцах хориальной и плодовой тканей при ранних спонтанных выкидышах (Ureaplasma urealyticum – 11,9%, Mycoplasma hominis – 7,4%) и при добровольных медицинских абортах (1,4 и 2,6%, соответственно), в пробах плацент женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (32,6 и 2,3%, соответственно), и в пробах плацент женщин, родивших доношенных детей (25,0 и 0%, соответственно) [3]. Один из нерешенных вопросов – имеется ли связь инфицирования плаценты генитальными  микоплазмами  с воспалительными процессами в плаценте и оболочках плода.Цель исследования – изучить особенности морфофункционального состояния плаценты, инфицированной микоплазмами (Ureaplasma species и Mycoplasma hominis) от родильниц с преждевременными родами. Материалы и методы исследования Работу проводили на базах Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – Научно-исследовательского института охраны материнства и детства и патологоанатомического отделения Перинатального центра министерства здравоохранения Хабаровского края. Исследовали образцы плацент 34 женщин, беременность которых завершилась преждевременно на сроке гестации 30-36 недель. Проведено морфологическое, гистологическое и молекулярно-генетическое исследование плацент. Для гистологического исследования использовали общепринятую гистологическую методику с окраской гематоксилином и эозином. Для индикации нуклеиновых кислот применили «Способ выявления возбудителей внутриутробных инфекций в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных», разработанный  нами совместно с сотрудниками ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (2012 г.). На первом этапе в  образцах нефиксированного последа  брали  по кусочку плацентарной ткани с хориальной и базальной пластины, методом ПЦР выявляли геном микоплазм: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum + Ureaplasma parvum). Для исключения влияния других инфекционных агентов определяли ДНК Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus, Herpes human virus 4 type (HHV-4), Herpes human virus 6 type, Chlamydia trachomatis, Parvovirus B19, Listeria monocytogenes, Streptococcus spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Candida albicans. При получении положительного ответа на наличие микоплазм в изучаемой пробе выполняли количественное определение микоплазм методом real-time PCR, позволяющим определять концентрацию ДНК в клиническом материале в геномных эквивалентах на 1 мл клинического образца (ГЭ/мл). Работу осуществляли с помощью набора реагентов, разработанных в ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора и ООО «Лаборатория Изоген» (г. Москва). Real-time PCR проводили на аппарате CFX96 Touch (Bio-Rad, США).По протоколам патологоанатомического исследования анализировали анамнестические данные, особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы в группах родильниц с инфицированными и неинфицированными плацентами. Сопоставили данные морфологических исследований инфицированных и неинфицированных плацент. Результаты исследования обработаны с помощью программы Statistica for Windows 6.0. Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента). При сравнении частоты альтернативного распределения признаков использовали точный критерий Фишера.  Результаты исследования и их обсуждение Молекулярно-генетические исследования установили инфицированность 19 из 34 исследованных плацент (55,9%, основная группа). В 15 случаях (44,1%) плаценты не были инфицированы (группа контроля). Возраст женщин основной группы находился в пределах от 19 лет до 41 года, средний возраст – 30,8±1,8 лет. В группе контроля возраст женщин составил от 20 до 37 лет, средний возраст – 31,3±3,3 года. Первобеременными были 26,3% пациенток основной группы и 46,7% женщин группы контроля. У остальных регистрировали  от 2 до 6 беременностей. Предыдущие беременности окончились потерей плода в основной группе в 68,4% случаев, в контрольной группе – в 33,3% случаев (p<0,05). Только у женщин основной группы до беременности диагностировали урогенитальные инфекции (21,1%). В обеих группах устанавливали такие соматические заболевания, как анемия, сахарный диабет, повышенное артериальное давление. В таблице 1 показаны выявленные в основной группе возбудители. Это преимущественно микоплазмы. Ureaplasma spp. выявлена в 32,3% случаев из 34 исследованных плацент в составе моно- и смешанных инфекций в концентрации от 10*2 до 10*6 ГЭ/мл. Mycoplasma hominis определена в 23,5% случаев в концентрации от 10*3 до 10*6 ГЭ/мл. В единичных случаях были обнаружены Mycoplasma genitalium, Streptococcus agalactiae и герпесвирусы (CMV, HHV-4). Другие микроорганизмы не выявлены. Таблица 1Возбудители перинатально-значимых инфекций, выявленные в плацентах при недоношенной беременности (концентрация микоплазм в ГЭ/мл) МоноинфекцииСмешанные инфекцииUreaplasma spp. 4×10*2 Ureaplasma spp. 2×10*3 Ureaplasma spp. 9×10*3 Ureaplasma spp. 9×10*4 Ureaplasma spp. 3×10*5 Ureaplasma spp. 6×10*6 Ureaplasma spp. 6×10*6 Mycoplasma hominis 3×10*3 Mycoplasma hominis 9×10*3 Mycoplasma genitalium Streptococcus agalactiae Ureaplasma spp. 4×10*2+Mycoplasma hominis 1×10*6 Ureaplasma spp. 1×10*6+Mycoplasma hominis 5×10*5+CMV+HHV-4Ureaplasma spp. 1×10*6+Mycoplasma hominis 5×10*5+CMV+HHV-4Ureaplasma spp. 5×10*6+Mycoplasma hominis 9×10*3+Streptococcus agalactiae Mycoplasma hominis 5×10*6+Streptococcus agalactiae Mycoplasma hominis 1×10*6+HHV-4Mycoplasma genitalium+Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae+HHV-4 Течение беременности у большинства женщин в обеих группах было осложнено (табл. 2). Частота угрозы прерывания беременности и частота острого нарушения плацентарно-маточного кровообращения в родах в основной группе превышали аналогичные показатели группы контроля, соответственно, в 4,8 (p<0,05) и 3,6 (p<0,002) раза. Приращение плаценты, связанное с эндометритом, глубокой имплантацией бластоцисты и врастанием ворсин хориона в эндометрий, определено только в двух случаях (10,5%) в основной группе. Таблица 2Частота осложнений беременности и родов у женщин в сравниваемых группах (абс./%) Осложнения течения беременности и родовОсновная группа (n=19)Группа контроля(n=15)pУгроза невынашивания12/63,22/13,30,0016Гестоз2/10,52/13,30,4290Гипоксия плода4/21,16/40,00,1136Синдром задержки развития плода1/5,31/6,70,4096Урогенитальные инфекции3/15,81/6,70,2116Раннее излитие вод9/47,37/46,60,9676Длительный безводный период2/10,52/13,30,4290Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты3/15,81/6,70,4231Приращение плаценты2/10,500,5818Острое нарушение плацентарно-маточного кровообращения9/47,32/13,30,0348 При патогистологическом исследовании во всех случаях в обеих группах выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности (табл. 3). Различные варианты патологической незрелости, несоответствие сроку гестации, нарушение созревания ворсин и их ветвления, инволюционно-дистрофические изменения, низкая компенсаторно-приспособительная реакция, аномалии развития плаценты, отрицательно влияющие на состояние плода, такие как гипоплазия плаценты, нарушение  имплантации и плацентации, аномалии формы плаценты (плацента, окруженная ободком) и аномалии прикрепления плаценты (оболочечное, краевое) обнаружили в обеих группах. Отличия состояли в том, что в основной группе с выявленными в последах возбудителями перинатально-значимых инфекций достоверно чаще определяли признаки инфекционно-воспалительных процессов. Лейкоцитарный плацентит, виллузит были обнаружены только в основной группе. Частота выявления лейкоцитарного хориоамнионита в основной группе в 2,4 раза превышала этот показатель в группе контроля (p<0,02). Нарушения плодовой и материнской мальперфузии с кровоизлияниями в межворсинчатом пространстве и оболочках, парез сосудов в основной группе установили в 2,6 раза чаще, чем в группе контроля (p<0,01). Известно, что нарушения маточно-плацентарного кровообращения ассоциируются с внутриутробными инфекциями [4]. В целом в основной группе в 17 плацентах из 19 (89,5%) обнаружены различные проявления инфекционно-воспалительных процессов, что достоверно значимо превышает этот показатель в группе контроля (26,7%; p<0,0001). Таблица 3Патоморфологическая оценка последов новорожденных от  женщин с преждевременными  родами (абс./%) Патологические измененияОсновная группа (n=19)Группа контроля(n=15)pГипоплазия плаценты7/36,84/26,60,2684Несоответствие сроку гестации10/52,67/46,60,3641Нарушение созревания ворсин хориона, нарушение ветвления11/57,87/46,60,2430Нарушение имплантации и плацентации4/21,12/13,30,2709Низкая компенсаторно-приспособительная реакция2/10,51/6,60,3446Выраженные инволютивно-дистрофические изменения: фибриноидные некрозы, псевдоинфаркты, кальцификаты10/52,65/33,30,1342Аномалии формы плаценты (ободок) и прикрепления плаценты (оболочечное, краевое)14/73,79/60,00,1928Плацентит4/21,100,0294Хориоамнионит12/63,24/26,60,0184Децидуит7/36,84/26,60,2684Виллузит2/10,500,0924Кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, в оболочках плаценты, парез сосудов13/68,44/26,60,0088Лейкоцитарная инфильтрация в оболочках плаценты8/42,14/26,60,1819Лейкоцитарная инфильтрация в ворсинах плаценты, межворсинчатом пространстве4/21,100,0294 Обнаружено всего 7 случаев зараженности плацент только уреаплазмой при отсутствии других инфекционных возбудителей. В таблице 4 сопоставлены результаты количественного определения массивности инфицирования плаценты уреаплазмой и выявленные инфекционно-воспалительные изменения. Из данных таблицы видно, что при зараженности плаценты уреаплазмой в качестве моноинфекции независимо от уровня бактериальной нагрузки в 100% случаев определяются морфологические признаки воспалительных процессов. Хориоамнионит (воспаление оболочек и околоплодных вод) установлен во всех случаях инфицирования плаценты уреаплазмой. При этом в одной плаценте проявления хориоамнионита сочетались с признаками плацентита, в трех плацентах диагностированы сочетание  хориоамнионита и децидуита. Полученные нами данные в определенной степени согласуются с результатами исследования, в котором ассоциация зараженности плаценты уреаплазмой (Ureaplasma spp.) с гистологически подтвержденным хориоамнионитом выявлена в 68,4% случаев при беременности, завершившейся на сроке гестации 32-36 недель [17]. При регистрации одновременно плацентита и хориоамнионита беременность протекала с угрозой невынашивания, завершилась ранним излитием околоплодных вод, длительным безводным периодом. В плаценте прослеживались отек и лейкоцитарная инфильтрация в оболочках и ворсинках хориона, кровоизлияние в межворсинчатом пространстве и парез сосудов. Морфологические изменения в плаценте соответствовали декомпенсированной хронической недостаточности с развитием острого нарушения кровообращения. Ребенок родился недоношенным на 33-й неделе гестации, состояние ребенка оценивалось по шкале Апгар в 5 баллов. В 3 случаях инфицированности плаценты уреаплазмой воспалительные изменения наблюдали в амниотической и децидуальной оболочках. Беременность развивалась с угрозой прерывания и симптомами хронической декомпенсированной недостаточности, острым нарушением плацентарно-маточного кровообращения и преждевременным разрывом плодных оболочек.У всех новорожденных, плацента которых была инфицирована уреаплазмой, определили хроническую гипоксию, задержку внутриутробного развития, у 2 детей – пневмонию. Состояние было тяжелым у 4 из 7 новорожденных с оценкой состояния по шкале Апгар 5-7 баллов.Таблица 4Воспалительные изменения в плаценте при  разном уровне бактериальной нагрузки уреаплазмой (ГЭ/мл) Патологические изменения4×10*22×10*39×10*39×10*43×10*51×10*66×10*6Плацентит----+--Хориоамнионит+++++++Децидуит+-++---Кровоизлияния в межворсинчатом пространстве и дольках плаценты++-++++Лейкоцитарная реакция в оболочках плаценты+++++-+Лейкоцитарная реакция в интервиллезном пространстве, ворсинках хориона+--++-- При выявлении в плаценте Mycoplasma hominis (в концентрации 10*3 ГЭ/мл) и отсутствии других возбудителей в одном случае беременность протекала с хронической декомпенсированной недостаточностью, завершилась преждевременной отслойкой плаценты на 36-й неделе гестации. Гистологически определены хориоамнионит и виллузит, лейкоцитарные инфильтраты в оболочках плода, инволюционно-дистрофические изменения. Ребенок родился недоношенным на 36-й неделе гестации с массой тела 2300 г и оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. Во втором случае беременность протекала с хронической субкомпенсированной недостаточностью, завершилась преждевременной отслойкой аномально расположенной плаценты (краевое прикрепление) на 36-й неделе гестации. Гистологически воспалительные изменения в плаценте не выявлены. Ребенок родился с массой тела 2450 г и оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. Возможно Mycoplasma hominis – менее агрессивный возбудитель, но малое число наблюдений не позволяет сделать окончательный вывод. Таким образом, установлена связь между инфицированностью плаценты уреаплазмой и развитием воспалительных процессов в оболочках плаценты, межворсинчатом пространстве и ворсинках хориона. Воспалительные процессы возникают в результате заражения оболочек восходящим путем из инфицированного уреаплазмой генитального тракта женщины, сопровождаются развитием тяжелых форм плацентарной недостаточности, нарушением маточно-плацентарного кровообращения, гипоксией плода, разрывом плодных оболочек. Можно согласиться с мнением R.M.Viscardi [18], считающего, что уреаплазма действительно может быть «недооцененным врагом размножения человека», но существует ещё много вопросов, на которые нужно ответить, прежде чем могут быть изменены рекомендации в клинической практике.  Выводы Частота выявления перинатально-значимых инфекций в последах женщин с преждевременным прерыванием беременности составляет 55,9%. Морфологические признаки воспалительных процессов в инфицированных плацентах выявлены в 89,5% случаев, что достоверно превышает этот показатель в неинфицированных плацентах(26,7%; р<0,0001).Ureaplasma spp. обнаружена в 32,3% плацент, полученных от родильниц с преждевременным прерыванием беременности, в составе моно- и смешанных инфекций в концентрации от 10*2 до 10*6 ГЭ/мл. Mycoplasma hominis определена в 23,5% случаев в концентрации от 10*3 до 10*6 ГЭ/мл. В единичных случаях установлены Mycoplasma genitalium, Streptococcus agalactiae и герпесвирусы (CMV, HHV-4).Во всех случаях детекции Ureaplasma spp. в качестве моноинфекции, независимо от степени  бактериальной нагрузки, определены воспалительные изменения в оболочках плаценты и ворсинках хориона, что подтверждает мнение о патогенетической роли уреаплазмы в формировании репродуктивных нарушений.При выявлении в плаценте Ureaplasma spp. можно сделать заключение о том, что ребенок находится в группе риска по реализации внутриутробной инфекции, а родильница нуждается в этиологическом лечении для улучшения послеродового периода и профилактики неблагоприятных исходов последующих беременностей.