There are two basic principles in the treatment of the tubal infertility: surgery and assisted reproductive technologies. The high efficiency of the surgical methods of the female reproductive functions recovery in comparison with in vitro fertilization is demonstrated in this paper. According to the literature review there are two effective basic surgical methods: microsurgery and endo-video-surgery in the treatment of the patients with tubal infertility. It was demonstrated that the unsuccessful results of the surgical treatment of the patients with tubal infertility are essentially connected to the fallopian tubes reocclusion and adhesive process recurrence in the small pelvis cavity. According to the new literature data, the different intra-operative and postoperative methods of the improvement of the effectiveness of the surgical management of this patient population were analyzed. However the further examinations are necessary, they will determine strict criteria for the treatment method choice of the patients with tubal infertility. The possible ways to increase the surgical management efficiency of the tubal infertility will be the surgical technique development and working out of the new methods of the rehabilitation therapy oriented to the prophylaxis of the fallopian tubes reocclusion, restoration of their functional activity, prophylaxis of the postoperative adhesion formation. The literature data review showed that surgical treatment and assisted reproductive technology must be considered as complement each other methods that may be used particularly and in combination.
tubal infertility, reconstructive surgery, microsurgery, endo-video-surgery, adhesion barrier, adhesions
Бесплодие в браке является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда [7]. По данным многих исследователей, частота бесплодного брака в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [3,10]. Бесплодие в браке в 42,6-65,3% случаев обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5-6,3% – репродуктивными нарушениями у мужчин, в 27,7-65,3% – нарушениями у обоих супругов. Ведущей формой бесплодия у женщин является трубно-перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 74% [8,14].
Причиной трубной окклюзии чаще всего являются воспалительные процессы органов малого таза, вызванные инфекциями передаваемыми половым путем (гонореей, хламидиями, уреаплазмами, трихомонадами). Современной особенностью течения воспалительных заболеваний придатков матки является их стертый характер, с последующим развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и трубно-перитонеального бесплодия [3,14].
Причиной окклюзии маточных труб может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, миомэктомии, резекции яичников, сальпингоэктомии по поводу трубной беременности. Несмотря на то, что эндоскопический доступ при оперативном вмешательстве по поводу трубной беременности является более предпочтительным в плане послеоперационных осложнений и восстановления репродуктивной функции, по экстренным показаниям во многих стационарах до сих пор используется лапаротомный доступ и проводится удаление маточной трубы. По данным многих исследователей, у 70-80% женщин после таких операций возникает бесплодие [2,9]. Поэтому разработка и внедрение эндоскопического доступа и органосохраняющих подходов в лечении пациенток с любыми гинекологическими заболеваниями может уменьшить количество больных с бесплодием.
Кроме того, частой причиной вторичного трубного бесплодия являются осложнения после медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных оперативных вмешательств. К трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников, при которых происходит либо механическое сдавление маточных труб, либо нарушается их функциональное состояние. Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений [8]. Поражения маточных труб могут проявляться не только в виде окклюзии, но и в изменении их функциональной активности, в результате чего нарушается продвижение сперматозоидов, захват яйцеклетки и ее транспорт после оплодотворения в матку.
Внедрение современных технических средств диагностики и лечения бесплодия в клинику изменило традиционные подходы к этой проблеме. Консервативные методы лечения трубного бесплодия уходят в прошлое. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что в настоящее время в лечении женщин, страдающих трубным бесплодием, сформировалось два основных подхода: хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии [4,10,17].
1. Adamyan LV, Murvatova LA, Makorenko VN. Vosstanovlenie prokhodimosti matochnykh trub v interstitsial´nykh otdelakh putem transtservikal´noy rentgenokhirurgicheskoy kateterizatsii. In: Sukhikh G.T., Adamyan L.V., editors. Materialy III Mezhdynar. kongressa po reproduktivnoy meditsine.; 2009 Yanv 19-22; Moscow, Russia. Moscow; 2009. P. 225-6. Russian.
2. Dubrovina SO. Patogenez, znachenie i profilaktika peritoneal´nykh spaek v operativnoy ginekologii. Ginekologiya. 2012;14(3):70-4. Russian.
3. Zaynetdinova LF. Trubno-peritoneal´noe besplodie, assotsiirovannoe s aktual´nymi genital´nymi infektsiyami: patogenez, kliniko-immunologicheskaya kharakteristika, diagnostika i lechenie [dissertation]. Chelyabinsk (Chelyabinsk region);2010. Russian.
4. Kira EF. Evolyutsiya reproduktivnoy khirurgii v ginekologii. Akusherstvo i ginekologiya. 2007;5:59-62. Russian.
5. Koninks PR. Profilaktika posleoperatsionnykh spaek. Problemy reproduktsii. 2009;3:26-35. Russian.
6. Korsak VS. Registr tsentrov VRT Rossii. Otchet za 2009 god. Problemy reproduktsii. 2012;1:8-16. Russian.
7. Kulakov VI. Novye tekhnologii i nauchnye prioritety v akusherstve i ginekologii. Ginekologiya. 2007;9(1):5-7. Russian.
8. Ovsyannikova TV, Kamilova DP, Feoktistov A.A. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya besplodnogo braka. Ginekologiya.2009;4:30-3. Russian.
9. Popov AA, Manannikova TN, Kolesnik NA, Fedorov AA, Chechneva MA, Golovin AA. Profilaktika spaechnogo protsessa posle ginekologicheskikh operatsiy. Rossiyskiy vestnik akushera ginekologa. 2012;3:24-30. Russian.
10. Uskova MA, Kuz´mich`v LN. Ratsional´nye podkhody k lecheniyu trubno-peritoneal´nogo besplodiya (obzor literatury). Problemy reproduktsii. 2009;4:24-8. Russian.
11. Bezhenar´ VF, Aylamazyan EK, Baylyuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI. Etiologiya, patogenez i profilaktika spaykoobrazovaniya pri operatsiyakh na organakh malogo taza. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011;2:90-101. Russian.
12. Ahmad G, Watson AJ, Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis. Hum. Fertil. 2007;10(1):43-7.
13. Ahmad G, Duffy JM, Farquhar C, Vail A, Vandekerckhove P, Watson A et al. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(2): doi:https://doi.org/10.1002/14651858
14. Bayrak A, Harp D, Saadat P. Paulson Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in a poor prognosis population. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2006;23(6):285-8.
15. Winter L, Glücker T, Steimann S, Fröhlich JM, Steinbrich W, De Geyter C et al. Feasibility of dynamic MR-hysterosalpingography for the diagnostic work-up of infertile women. Acta Radiol. 2010;51(6):693-1.
16. Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(2):CD001298.
17. Gomel V, McComb PF. Microsurgery for tubal infertility. J. Reprod. Med. 2006;51(3):177-84.
18. Gomel V. Reversal of tubal sterilization versus IVF in the era of assisted reproductive technology: a clinical dilemma. Reprod. Biomed. Online. 2007;15(4):403-7.
19. Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF. Hum. Reprod. 2002;17(3):543-8.
20. Kontoravdis A, Makrakis E, Pantos K. Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in vitro fertilization oucome in patients with hydrosalpinx. Fertility and Sterility. 2006;86(6):1642-49.
21. Molinas CR, Binda MM, Koninckx PR. Angiogenic factors in peritoneal adhesion formation. Gynecological Surgery Endoscopy. 2010;30(7):712-5.
22. Duffy JM, Johnson N, Ahmad G, Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(2):CD001897. doi:https://doi.org/10.1002/14651858.
23. Schippert C, Bassler C, Soergel P, Hille U, Hollwitz B, Garcia-Rocha GJ. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2010;93(4):1359-61.
24. Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;(1): doi:https://doi.org/10.1002/14651858.
25. Ahmad G, Watson A, Vandekerckhove P, Lilford R. Techniques for pelvic surgery in subfertility. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(2): doi:https://doi.org/10.1002/14651858.
26. Ovcharuk EA, Khadartseva KA. Otsenka sekretornoy funktsii endometriya pri besplodii [Estimating the secretory function of endometrium at infertility]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2011;18(1):75-6. Russian.
