Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов. Патогенетическое значение некоторых из них изучено достаточно хорошо, а роль других пока дискутабельна. В этом аспекте особый интерес представляют урогенитальные микоплазмы (Ureaplasma species и Mycoplasma hominis). Особенность этих агентов заключается в том, что они могут быть частью нормальной флоры и достаточно часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста. По данным наших исследований у женщин Приамурья выявлены Ureaplasma spp. в 55-89,4%, Mycoplasma hominis – в 7,5-47,1% в зависимости от места проживания (городская и сельская местность) [3]. До сих пор нет единого мнения о патогенетическом значении урогенитальных микоплазм в развитии осложнений беременности и родов.
Дискуссию вызывает частота встречаемости урогенитальных микоплазм как при нормальном состоянии микрофлоры влагалища, так и бактериальном вагинозе в клинически значимой концентрации (граница – 104 ГЭ/мл). В то же время ряд авторов связывает присутствие данных инфекций с преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, внутриамниотической инфекцией, патологией плаценты [6-13, 17], при этом подчеркивается лидирующее значение Ureaplasma spp. по сравнению Mycoplasma hominis. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько сам факт обнаружения данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации, т.е. чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции [15, 16]. Участие урогенитальных микоплазм в развитии большого числа патологических состояний в гинекологии и акушерстве диктует необходимость своевременной диагностики и, при необходимости, этиопатогенетической терапии [5].
По данным А.В.Беловой и соавт. [2] степень колонизации нижних отделов генитального тракта урогенитальными микоплазмами не играет сколько-нибудь значимой роли в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода, в то время как присутствие других условно-патогенных микроорганизмов при бактериальном вагинозе представляет собой существенный фактор риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции.
В связи с вышеуказанными вопросами целью исследования стало изучение роли урогенитальных микоплазм в развитии осложненного течения и исходов беременности в зависимости от их количественной оценки с использованием методов генодиагностики.
Материалы и методы исследования
Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 159 беременных женщин из сельских районов Приамурья.
Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор-16» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК-Технология, Россия). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы, количественной оценки нормофлоры (Lactobaccilus spp.) и 23-х наиболее клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов c выяснением соотношений между ними и общей бактериальной массой. Инфицированность пациенток устанавливали путем детекции ДНК возбудителей инфекций, передающихся половым путем. В генитальных мазках методом ПЦР выявляли ДНК Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus (HSV), Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae с использованием тест-системы ООО «ИнтерЛабСервис» (г. Москва).
Влияния массивности инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами на течение и исходы беременности были оценены у 85 пациенток. Диагнозы беременным устанавливались на основании клинико-инструментальных данных (жалоб, осмотра гинеколога и скринингового ультразвукового иссле-дования, которое большинству женщин было проведено за время беременности не менее 3-х раз. Течение и исходы беременности оценивали ретроспективно по картам беременных и выпискам из истории родов.
По результатам обследования женщин были сформированы 4 группы. В 1 группу (n=19) вошли беременные с нормоценозом (Lactobaccilus spp. ≥106 ГЭ/мл) и наличием Ureaplasma spp. в клинически значимой концентрации (≥104 ГЭ/мл); во 2 группу (n=23) включены пациентки c умеренным или выраженным дисбалансом (Lactobaccilus spp. <106 ГЭ/мл) с выявленными урогенитальными микоплазмами (Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis) в клинически значимой концентрации в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. и др.). Беременные с дисбиозом влагалища (Lactobaccilus spp. <106 ГЭ/мл) и отсутствием урогенитальных микоплазм (n=13) составили 3 группу. В группу контроля вошли 30 беременных с нормальным состоянием влагалищной флоры и отсутствием урогенитальных микоплазм. Критериями исключения из основных групп наблюдении было выявление безусловных патогенов таких, как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Мycoplasma genitalium, а также активизации HSV и CMV (герпесвирусных инфекций).
Полученные данные статистически обработаны с использованием программы Statistica 10.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ медико-анамнестических данных показал, что средний возраст беременных в группах составил в 1 группе 29,3±1,9 (от 20 до 40 лет), во 2 группе – 22,2±2,5 (от 18 до 30 лет), в 3 группе – 28,4±2,4 (от18 до 39 лет), в группе контроля – 26,0±1,6 (от 20 до 39 лет). В контрольной группе первобеременных было 16,7%, в 1, 2 и 3 группах – 16,7, 8,7 и 23,1%, соответственно. У остальных женщин в анамнезе фиксировали от 2 до 9 беременностей. Потеря плода от предыдущих беременностей отмечена в 1 группе в 15,8% случаев, во 2 группе – в 39,1%, в 3 группе – в 15,4%, в контрольной группе – в 23,3% случаев. Из экстрагенитальных заболеваний во всех группах наблюдения чаще всего диагностировали хронический пиелонефрит, хронический цистит, инфекцию мочевыводящих путей, реже – анемию, надсегментарную дисфункцию вегетативной нервной системы, гипертоническую болезнь, хронический гастрит.
Характеристика лабораторных данных представлена на рисунке 1. Среди 159 обследованных беременных нормоценоз был выявлен у 56 пациенток (35,2%). У 50 (31,4%) женщин во влагалище, помимо нормального количества лактобактерий (в титре не менее 106ГЭ/мл), присутствовали урогенитальные мико-плазмы в клинически значимом титре (39 случаев – 25,1%) и Сandida albicans в титрах 104 ГЭ/мл (10 случаев – 6,3%). Умеренный и выраженный дисбиоз установлен у 33 и 20 беременных (20,8 и 12,6%, соответственно). Инфицированность Ureaplasma spp. определили в 51,2% случаев, в том числе в клинически значимой концентрации, в виде моноинфекции или в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами в 39,0%. Mycoplasma hominis в клинически значимой концентрации выявили в 15,1% случаев, из них в сочетании с Ureaplasma spp. – в 8,8%.
Рис. 1. Микробиоценоз генитального тракта у беременных женщин Приамурья.
Анализ течения беременности (табл. 1) позволил установить, что в группах пациенток с уреаплазмой в виде моноинфекции, урогенитальными микоплазмами в сочетании с дисбиозом и пациенток с дисбиозом влагалища в 6,4-7 раз чаще диагностировали синдром задержки развития плода по сравнению с группой беременных с нормальным состоянием микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта. В этих же группах в 2,0-3,2 раза чаще, чем в контрольной группе наблюдали беременных с плацентарной недостаточностью. Угрозу невынашивания беременности регистрировали в 1,8 раза чаще, чем в контрольной группе, у женщин с дисбиозом (p<0,05). Гипоксию плода, маловодие и многоводие диагностировали только в основных группах наблюдения. Преэклампсию легкой степени диагностировали у пациенток с дисбиозом в сочетании с урогенитальными микоплазмами (2 группа) в 1,9 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом генитального тракта. Бактериальные патогены, которые наиболее часто изолированы в случаях хориоамниони-та, включают человеческие Ureaplasma (Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum), Fusobacterium spp., Strepococcus spp. и, реже, Gardnerella spp., Mycoplasma spp., и Bacteroides spp. [14]. В случае нашего исследования хориоамнионит наблюдали у беременной с выявленной в клинически значимой концентрации Ureaplasma spp. в моноинфекции.
Таблица 1
Особенности течения беременности у пациенток в зависимости от состояния микробиоценоза генитального тракта (абс./%).
|
Осложнения беременности |
Группа 1 (n=19) |
Группа 2 (n=23) |
Группа 3 (n=13) |
Группа контроля (n=30) |
|
Угроза невынашивания |
8/42,1 |
9/39,1 |
9/69,2* |
11/36,7 |
|
Преэклампсия легкой степени |
- |
3/13,0 |
1/7,7 |
2/6,7 |
|
Гипоксия плода |
1/5,3 |
3/13,0 |
1/7,7 |
- |
|
Синдром задержки развития плода |
4/21,1* |
5/21,7** |
3/23,1* |
1/3,3 |
|
Маловодие/многоводие |
2/10,5 |
3/13,0 |
- |
- |
|
Плацентарная недостаточнсть |
8/42,1** |
6/26,1 |
3/23,1 |
4/13,3 |
|
Хориоамнионит Хориоамнионит |
1/5,3 |
- |
- |
- |
Примечание: * – p<0,02, ** – p<0,05 – уровень статистической значимости различий по отношению к контрольной группе.
Имеются данные, что вагинальная микробиота значительно вариабельна у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и неосложненной беременностью [4]. При характеристике течения родов (табл. 2) преждевременный разрыв плодных оболочек мы наблюдали в 1 и 2 группах в 3,3-3,9 раза чаще, чем в группе контроля. В группе беременных с уреаплазмой в моноинфекции отмечена тенденция к увеличению числа пациенток с длительным безводным периодом.
Таблица 2
Осложнения родов у пациенток с нарушениями биоценоза влагалища (абс./%)
|
Осложнения родов |
Группа 1 (n=18) |
Группа 2 (n=23) |
Группа 3 (n=11) |
Группа контроля (n=30) |
|
Длительный безводный период |
1/5,5 |
- |
- |
1/3,3 |
|
Преждевременный разрыв плодных оболочек |
4/22,2 |
6/26,1* |
- |
2/6,7 |
|
Ручное обследование полости матки |
2/11,1 |
- |
- |
- |
Примечание: * – p<0,05 – уровень статистической значимости различий по отношению к контрольной группе.
Анализ исходов беременности (табл. 3) позволил установить, что синдром задержки развития плода и рождение детей с низкой массой тела диагностировали только в 1 и 2 группах. По данным В.Е.Радзинского, А.М.Фукса [1], около 40% всех самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией. Преждевременные роды в группе пациенток с уреаплазмой в моноинфекции встречались в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля. В целом в контрольной группе беременность заканчивалась нормальными срочными родами чаще, чем в основных группах.
Таблица 3
Исходы беременности у женщин в зависимости от состояния микробиоценоза влагалища (абс./%)
|
Исходы беременности |
Группа 1 (n=19) |
Группа 2 (n=23) |
Группа 3 (n=13) |
Группа контроля (n=30) |
|
Синдром потери плода |
1/5,3 |
- |
3/23,1 |
- |
|
Преждевременные роды |
2/10,5 |
1/4,3 |
- |
1/3,3 |
|
Синдром задержки развития |
2/10,5 |
2/8,7 |
- |
- |
|
Маловесный плод |
2/10,5 |
3/13,0 |
- |
- |
|
ОКС |
5/27,8 |
6/26,1 |
4/36,4 |
6/20,0 |
|
Роды нормальные |
7/38,9* |
11/47,8** |
6/54,5 |
23/76,7 |
Примечание: * – p<0,007, ** – p<0,03 – уровень статистической значимости различий по отношению к контрольной группе.
Заключение
Таким образом, анализ течения беременности показал, что у пациенток с уреаплазмой в клинически значимом количестве в виде моноинфекции, урогенитальными микоплазмами в сочетании с дисбиозом и пациенток с дисбиозом влагалища синдром задержки развития плода регистрировали в каждом 5 случае (в 21,1-23,1%), а плацентарную недостаточность – в 23,1-42,1%, что чаще, чем у женщин с нормальным состоянием микробиоценоза влагалища. Угрозу невынашивания беременности у женщин с дисбиозом регистрировали в 69,2% случаях (в 1,8 раза чаще, чем в группе контроля).
При сочетании урогенитальных микоплазм в клинически значимом количестве с дисбиозом и уреаплазмой в моноинфекции преждевременный разрыв плодных оболочек диагностировали в 26,1 и 22,2% случаев, соответственно.
В группе пациенток с выявленной в клинически значимом количестве уреаплазмой в моноинфекции беременность заканчивалась преждевременными родами в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля. В этой же группе отмечена тенденция к увеличению числа пациенток с длительным безводным периодом.
Колонизация генитального тракта беременных условно-патогенными микроорганизмами, в том числе в сочетании с урогенитальными микоплазмами и уреаплазмой в виде моноинфекции, оказывает влияние на течение беременности и родов, представляя фактор риска развития плацентарной недостаточности, угрозы невынашивания, синдрома задержки развития плода, преждевременного разрыва плодных оболочек.
Несомненно, адекватная и своевременная коррекция нарушений микробиоценоза влагалища у женщин вне и во время беременности должна лежать в основе системы мероприятий, направленных на улучшение качества их репродуктивного здоровья.
