На современном этапе развития акушерства и перинатологии основными задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка [3, 5, 6, 9, 10]. Выполнение этих задач зависит от целого комплекса медико-социальных характеристик, включающих гармоничность и сбалансированность физического, полового и сексуального развития, соматического и психического здоровья.
Нарушения в репродуктивной сфере отражаются на состоянии будущего потомства. Проблема здоровья женского населения многогранна и в современных условиях очень актуальна, во многом зависит от образованности и культуры в области планирования семьи [7]. Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивной функции населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы. При медико-социальном изучении человека, семьи, необходимо выявить как материальные, так и нематериальные факторы, неблагоприятно воздействующие на здоровье женщин [8].
Для разработки целенаправленных мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала установлены основные группы медико-биологических и социально-гигиенических факторов, на которые необходимо оказывать влияние. К ним были отнесены следующие группы: демографические факторы; акушерский анамнез; экстрагенитальная патология; акушерские и другие факторы. Именно воздействие на эти группы позволит улучшить репродуктивное здоровье и, следовательно, рождение здорового поколения. Технология охраны репродуктивной функции предполагает использование современных профилактических, медицинских, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом различий в половом и возрастном аспектах [1, 3, 5, 6, 9, 10].
Цель данного исследования − выявить медико-социальные факторы риска формирования дисбиоза генитального тракта при беременности.
Материалы и методы исследования
С целью изучения медико-социальных факторов риска инфицированности перинатально значимыми инфекциями, в частности, урогенитальными микоплазмами, нами были проанализированы разработанные ранее анкеты 74 беременных женщин сельских районов Приамурья в виде медико-социального паспорта будущих родителей. Документ содержал вопросы, сформированные в 4 блока: социальный статус, акушерско-гинекологический анамнез, течение предыдущих беременностей и оценка соматического статуса женщины, а также оценка социально-биологического статуса отца. Такая тематическая карта позволяет оценить социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, патологические привычки, поведенческие факторы, менструальную функцию с момента менархе, методы контрацепции будущей матери, а также социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическое здоровье отца.
Проведен анализ специально разработанных анкет, представляющих вопросы по социально-бытовым, материальным условиям, профессиональным особенностям, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу женщин, а также социальному портрету, наличию профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическому здоровью отца.
С целью изучения влияния медико-социальных факторов было обследовано 159 беременных женщин, проживающих в Приамурье. Исследования носили двунаправленный характер. В зависимости от характера инфицированности генитального тракта они были разделены на несколько групп (наличие нарушения соотношения между нормальной и условно патогенной микрофлорой биопленки, присутствие уреомикоплазменных и других инфекционных агентов). Контрольную группу составили неинфицированные женщины с нормальной микрофлорой влагалища. При выявлении безусловных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Мycoplasma genitalium) и активизации герпесвирусных инфекций (HSV и CMV) беременные были исключены из групп наблюдения.
Для решения задач данной работы было проанализировано 75 беременных, из которых у 32 (основная группа) диагностирован дисбиоз (Lactobacillus spp. <106 ГЭ/мл) с выявленными урогенитальными микоплазмами (Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis) в клинически значимой концентрации (≥104 ГЭ/мл). Контрольную группу составили 43 женщины с нормоценозом (Lactobacillus spp. ≥106 ГЭ/мл) без условно патогенной флоры.
Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор-16» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК-Технология, Россия). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы (ОБМ), количественной оценки нормофлоры (Lactobacillus spp.) и 23 наиболее клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов c выяснением соотношений между ними и ОБМ.
Ранее нами была дана медико-социальная характеристика беременных с нормоценозом влагалища, инфицированных урогенитальными микоплазмами.
Полученные данные статистически обработаны с использованием программы Statistica 10.0. При этом различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, считая их достоверными при p≤0,05. Для оценки степени влияния медико-социальных факторов на вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск, относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст исследуемых женщин колебался от 17 лет до 41 года, составив в среднем 28,5±8,0 лет в основной и 27,7±6,8 – в контрольной группе. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) и старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) было выше в основной группе, чем в контрольной (9,4 и 15,6% против 4,6 и 7,0%).
При оценке результатов исследования установлено, что большинство беременных основной группы родились на территории Приамурья (табл. 1), в то время как женщины контрольной группы чаще принадлежат к 1 поколению проживающих на ней (39,5 и 18,75% соответственно, p<0,05).
Таблица 1
Сравнительная характеристика медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами
|
Медико-социальные факторы |
Основная группа (n=32) |
Контрольная группа (n=43) |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||||
|
Мать |
|||||||
|
Проживают с рождения |
28 |
87,5 |
26 |
60,9* |
|||
|
Первый брак |
19 |
61,3 |
35 |
81,4* |
|||
|
Жилищные условия неудовлетворительные |
27 |
84,4 |
22 |
51,2* |
|||
|
Климат в семье |
удовлетворительный |
9 |
28,1 |
4 |
9,3* |
||
|
хороший |
23 |
71,8 |
39 |
90,7* |
|||
|
Курение при беременности |
9 |
28,1 |
7 |
16,3 |
|||
|
Профессиональный состав |
неработающие |
13 |
40,6 |
11 |
25,6 |
||
|
служащие |
5 |
15,6 |
17 |
39,5* |
|||
|
Профессиональные вредности |
физические нагрузки до беременности |
9 |
28,1 |
4 |
9,3* |
||
|
физические нагрузки во время беременности |
7 |
21,9 |
2 |
4,6* |
|||
|
Наличие внутриматочной контрацепции |
3 |
9,4 |
1 |
2,3 |
|||
|
Операция кесарево сечения |
3 |
9,4 |
1 |
2,3 |
|||
|
Медицинские аборты в анамнезе |
19 |
59,4 |
14 |
32,6* |
|||
|
Отец |
|||||||
|
Образование среднее |
16 |
51,6 |
13 |
30,2* |
|||
|
Служащие |
1 |
3,2 |
7 |
16,3 |
|||
|
Военнослужащие |
2 |
6,4 |
6 |
13,9 |
|||
|
Профессиональные вредности: неблагоприятный температурный режим (работа в условиях низких температур) |
3 |
10,3 |
0 |
0* |
|||
Примечание: * − различия между группами статистически достоверны (р<0,05).
При оценке социального статуса разницы между пациентками обеих групп, состоящих в зарегистрированном или гражданском браке, не выявлено. Большинство беременных контрольной группы состояли в первом браке (табл. 1).
Беременные основной группы оценивали жилищно-бытовые условия как неудовлетворительные (отсутствие централизованного водо- и теплоснабжения, канализации) достоверно чаще, чем пациентки контрольной группы (табл. 1), при этом по размеру площади на 1 члена семьи (15,4 и 16,6 м2, соответственно) и количеству членов семьи в группах различий не выявлено.
Экономический фактор в значительной степени влияет на качество жизни женщин, особенно страдающих хроническими заболеваниями. В условиях инфляции бóльшая часть семейного бюджета расходуется на продукты питания и предметы первой необходимости, поэтому женщины не всегда имеют возможность на приобретение лекарств, что сказывается на состоянии их здоровья. Кроме того, они не всегда имеют возможность приобретения препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности. При оценке материального обеспечения выявлено, что у беременных основной группы доход на одного члена семьи 1,3 раза меньше, чем в контрольной группе (15,4 и 20,6 тыс. руб., соответственно).
Важную роль в жизни беременных женщин играет психоэмоциональное состояние и, прежде всего, отношение с мужьями. Семейно-психологический климат оказывает существенное влияние на здоровье человека [2]. Беременные группы контроля достоверно чаще оценивали свои отношения с мужем как «хорошие», а основной группы – как «удовлетворительные» (табл. 1).
Одним из факторов, определяющих здоровый образ жизни и, как следствие, рождение здорового поколения, является отсутствие вредных привычек. При оценке числа курящих до беременности женщин в основной и контрольной группах разницы не выявлено (43,7 и 32,6%, соответственно), во время беременности число курящих беременных основной группы было в 1,7 раза больше, чем в группе контроля (28,1 и 16,3%, соответственно). До беременности алкоголь употребляли 62,5% женщин основной группы и 60,5% – контрольной. Во время беременности женщины обеих групп употребление алкоголя отрицают.
В последнее время произошли значительные изменения состава населения, которые приводят к активному участию женщин в различных отраслях народного хозяйства [4]. Поэтому нами проведен анализ общественно-профессиональной принадлежности, образовательного уровня и характера производства среди женщин в исследуемых группах. Существенной разницы в уровне образования не выявлено, большинство беременных в основной и контрольной группах групп имеют среднее (46,9 и 34,9%, соответственно) и среднее специальное (28,1 и 34,9%, соответственно) образование. При оценке профессиональной структуры выявлено, что наибольший удельный вес в группе пациенток с дисбиозом генитального тракта составили неработающие – 40,6%, что в 1,8 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом (табл. 1). В контрольной группе первое место в профессиональной структуре занимают служащие, причем доля их значительно выше, чем у беременных с дисбиозом – 39,5 и 15,6%, соответственно (р<0,03). На втором месте по значимости в структуре профессионального состава пациенток в обеих группах находятся работницы сферы обслуживания (продавцы, парикмахеры и т.д.).
Несомненно, на состояние здоровья женщины оказывают условия труда. Наличие профессиональных вредностей, особенно во время беременности, может негативно сказаться на ее течении и исходах. Различий по наличию профессиональных вредностей до и во время беременности у женщин в исследуемых группах не выявлено. Отмечено, что беременные основной группы занимаются физическим трудом достоверно чаще по сравнению с респондентами контрольной группы как до (28,1 и 9,3%, соответственно, p<0,04), так и во время беременности (21,9 и 4,6%, соответственно, p<0,026). Разницы между наличием ночных смен, шума, вибрации высоких и низких температур, стрессовых ситуаций среди женщин в изучаемых группах не выявлено.
Женщины дают высокую оценку ценности здоровья, поскольку оно является залогом успешной жизни, возможности создать крепкую семью, помогает быть уверенной в себе, влияет на репродуктивное здоровье. При изучении соматического статуса у беременных основной и контрольной групп наблюдалась высокая частота заболеваний мочевыводящей (16,6 и 23,6%, соответственно) и сердечно-сосудистой систем (12,5 и 9,2%, соответственно). В целом разницы в частоте хронических заболеваний среди женщин в изучаемых группах не выявлено (46,9% в основной группе и 53,5% – в контрольной).
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза имеет большое значение для оценки факторов риска течения и исходов беременности. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет оценить вероятность развития осложнений текущей беременности.
Возраст менархе, их становление и наличие нарушений менструального цикла в обеих группах были одинаковы. Определена разница в характере менархе: пациентки основной группы достоверно чаще (71,9%, p<0,001) отмечали скудность выделений, а женщины группы контроля – умеренные выделения (74,4%, p<0,001). Число женщин, использовавших внутриматочную контрацепцию, не имело статистически значимых отличий, хотя этот показатель был выше у беременных с дисбиозом генитального тракта (табл. 1).
При оценке гинекологического анамнеза у пациенток основной и контрольной групп не выявлено разницы в наличии таких заболеваний, как фоновые болезни шейки матки (40,6 и 51,2%, соответственно), миомы (3,1 и 2,3%, соответственно), бесплодие (0 и 2,3%, соответственно).
Женщины в основной и контрольной группах не отличались по числу беременностей (3,8±3,4 и 3,2±2,7, соответственно), количеству первобеременных (18,8 и 23,2%, соответственно) и нормальных срочных родов в анамнезе (59,4 и 55,8%, соответственно). Однако пациенткам с дисбиозом влагалища операция кесарева сечения проводилась в 4,1 раза чаще, чем женщинам с нормоценозом (p<0,17). Количество женщин, имевших в анамнезе выкидыши, не имеет статистически значимых отличий, хотя этот показатель несколько выше в основной группе – 21,8% против 13,9% в контрольной группе (р>0,05). Внутриматочные вмешательства с целью прерывания нежелательной беременности достоверно чаще наблюдали у беременных с дисбиозом генитального тракта – 59,4% против 32,6% в контрольной группе (p<0,02).
Немаловажное значение в зачатии здорового ребенка имеет здоровье и образ жизни отца. Мужчины в группах наблюдения были сопоставимы по возрасту (31,1±8,2 и 29,9±7,0 лет), национальности, соматическому здоровью (здоровы 86,5% основной и 81,4% контрольной групп). У женщин основной группы мужья имели среднее образование достоверно чаще, чем в группе контроля (51,6% против 30,2%, p<0,05), а уровень среднего специального (38,7 и 53,8%, соответственно) и высшего образования (9,7 и 11,6%, соответственно) был примерно одинаковым. При анализе социального статуса выявлено, что мужья беременных основной группы в 5 раз реже, чем в контрольной, были служащими (3,2% против 16,3%, p<0,06) и в 2 раза реже – военнослужащими (6,4% против 13,9%, p<0,2). Рабочие специальности у мужей беременных в обеих группах наблюдали с одинаковой частотой (64,6 и 51,2%).
Профессиональные вредности среди мужчин основной группы отмечали в 69,0% случаев и в 81,4% – в контрольной группе, при этом в основной группе чаще, чем в группе контроля мужчины подвергались воздействию неблагоприятных температур (10,3% против 0%, p<0,034), и реже – частых стрессовых ситуаций (13,8% против 41,9%, p<0,001). Разницы по наличию физических нагрузок, ночных смен, вибрации и шума не выявлено.
Мужчины в группах наблюдения в большинстве случаев были соматически здоровы (86,2% в основной группе и 81,4% в контрольной). Указывали на употребление алкоголя 72,4% мужей пациенток основной группы и 53,5% – контрольной, а факт курения признавали 55,2 и 60,5%, соответственно.
Для того, чтобы оценить не только сам факт наличия того или иного фактора в группах с достоверными различиями, но и направленность и степень их влияния на вероятность инфицирования генитального тракта микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям (табл. 2):
- асолютный риск, отражающий вероятность изучаемого события у лиц, экспонированных к данному фактору;
- относительный риск, характеризующий силу связи между событием и фактором;
- разность рисков, показывающая, к какому абсолютному учащению события приводит воздействие фактора;
- атрибутивная фракция, характеризующая долю событий, обусловленных данным фактором.
Таблица 2
Оценка интенсивности влияния медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами
|
Фактор/заболевание |
Фактор (Re) |
Фактор (RR) |
Фактор (RD) |
Фактор (AF) |
|
Абсолютный риск |
Относительный риск |
Разность рисков |
Атрибутивная фракция |
|
|
Проживание с рождения на территории Приамурья |
0,19 |
0,37 |
-0,33 |
-172,22% |
|
Неудовлетворительные жилищные условия |
0,55 |
2,87 |
0,36 |
65,10% |
|
Служащие |
0,23 |
0,45 |
-0,28 |
-124,15% |
|
Неработающие |
0,54 |
1,45 |
0,17 |
31,22% |
|
Физические нагрузки во время беременности |
0,78 |
2,05 |
0,40 |
51,30% |
|
Первый брак |
0,35 |
0,57 |
-0,27 |
-75,94% |
|
Климат в семье удовлетворительный |
0,37 |
0,54 |
-0,32 |
-86,62% |
|
Продолжительность менархе до 5дней |
0,68 |
3,08 |
0,46 |
67,55% |
|
Причина нарушения менструального цикла – переохлаждение |
1,00 |
2,48 |
0,60 |
59,72% |
|
Внутриматочная контрацепция |
0,75 |
1,84 |
0,34 |
45,54% |
|
Операция кесарево сечение |
0,75 |
1,84 |
0,34 |
45,54% |
|
Аборты в анамнезе |
0,58 |
1,86 |
0,27 |
46,24% |
|
Среднее образование у отца |
0,55 |
1,59 |
0,20 |
36,96% |
|
Неблагоприятный температурный режим |
1,00 |
2,48 |
0,60 |
59,72% |
При анализе имеющихся данных по вышеуказанным показателям нами были получены результаты, подтверждающие значимое влияние на риск инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами всех факторов, для которых доказана достоверная разница в исследуемых группах. Однако направленность такого влияния и весомость вклада некоторых из них различалась в два и более раза.
Таким образом, нами выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами (табл. 2):
- продолжительность менархе до 5дней;
- неудовлетворительные жилищные условия;
- причина нарушения менструального цикла – переохлаждение;
- профессиональные вредности – неблагоприятный температурный режим;
- физические нагрузки во время беременности;
- аборты в анамнезе;
- внутриматочная контрацепция;
- операция кесарево сечение;
- среднее образование у отца;
- неработающие.
Кроме того, имеют значение факторы, превентирующие инфицирование генитального тракта урогенитальными микоплазмами:
- проживание с рождения на территории Приамурья;
- служащие;
- климат в семье удовлетворительный;
- первый брак.
Заключение
При анализе медико-социальных факторов выявлено, что женщины с дисбиозом генитального тракта в большинстве случаев проживают на территории Приамурья с рождения, среди них чаще встречались пациентки, вступавшие во второй или третий брак, оценивающие свои жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение как неудовлетворительные, а отношения с мужем – как удовлетворительные (против хороших в группе контроля), курившие во время беременности и чаще имеющие физические нагрузки на работе как до, так и во время беременности. Почти половина беременных с дисбиозом генитального тракта не работали, поэтому не всегда имели возможность на приобретение препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и при беременности.
Женщины с дисбиозом генитального тракта достоверно чаще подвергались внутриматочному вмешательству с целью прерывания нежелательной беременности, а родоразрешение путем операции кесарева сечения отмечено в 4,1 раза чаще, чем в группе контроля.
Была выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами.
