Дубна, г. Москва и Московская область, Россия
УДК 50 Общие вопросы математических и естественных наук
На сегодняшний день большое количество пациентов пожилого возраста с приобретенными пороками сердца нуждаются в проведении операций на сердце. И в настоящее время проблема оперативных вмешательств у пожилых пациентов представляет большой интерес у многих специалистов. Отправлять или не отправлять пациента на операцию? Какие операции следует провести для пациентов с различными сердечными пороками? Позволит ли она продлить его жизнь или представляет большую опасность? На данные вопросы постараемся найти ответы в данной статье.
операции на сердце, сердечный клапан, кардиохирургия, митральный клапан, аортальный клапан, трикуспидальный клапан, пролапс,
В настоящее время большое количество пациентов оперируют по поводу приобретенных пороков сердца. Наиболее часто проводят операции по поводу аортального и митрального клапанов. Трикуспидальный клапан как поражается, так и оперируется достаточно редко.
Пороки митрального клапана
Митральная недостаточность является вторым по частоте наиболее распространенным заболеванием сердца. Ее основными причинами являются дегенеративные изменения клапанов, ишемия стенки левого желудочка, дилатация левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии.
Из применяемых диагностических методов эхокардиографическое исследование митральной недостаточности не всегда является достаточно информативным и часто требует проведения чреспищеводного кардиографического исследования. Чреспищеводное кардиографическое исследование также является необходимым условием для определения возможности пластики или протезирования митрального клапана.
У гемодинамически стабильного пациента, если подозревается ишемическая болезнь сердца или есть факторы риска ишемической болезни сердца, необходимо перед операцией провести коронароангиографию, при наличии поражения коронарных артерий реваскуляризация миокарда должна быть выполнена во время операции на митральном клапане.
При острой тяжелой митральной регургитации роль медикаментозной терапии ограничена и направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции, чтобы увеличить эффективный выброс и уменьшить легочный застой.
В настоящее время для коррекции митральной регургитации используется три различных типа операции на митральном клапане:
- Пластика митрального клапана.
- Протезирование митрального клапана с сохранением части или всего митрального аппарата.
- Протезирование митрального клапана с удалением митрального аппарата.
Каждая процедура имеет свои преимущества и недостатки, и поэтому показания отличаются.
На сегодняшний день наибольший клинический опыт и положительные результаты получила методика хирургического лечения митральной недостаточности, заключающаяся в сведении и соединении передней и задней створок митрального клапана, при которой в клапане образуется два отверстия и уменьшается степень регургитации. Этот подход основан на хирургической методике, описанной Alfieri и др. MitraClip является новым чрескожным методом лечения, который подходит пациентам, у которых риск проведения операции на открытом сердце очень высок и очень низкая вероятность успеха. Данная операция проводится под общим наркозом. Катетер, содержащий MitraClip, вводится через бедренную вену по венозной системе в сердце, где проходит в правое предсердие. После чего хирург под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии (для того, чтобы одновременно получать изображение и рентгеноскопии и эхокардиографии в настоящее время существует система EchoNavigator) делает прокол через межпредсердную перегородку, затем попадает в левое предсердие и затем в левый желудочек. После попадания в левый желудочек MitraClip открывается в сторону левого предсердия и осуществляет захват передней и задней створок и хирург закрывает зажим. MitraClip приносит пользу многим пациентам, которым первоначально отказывали проведение операции. Она успешно снижает степень митральной регургитации, улучшая физическое здоровье, жизнеспособность, эмоциональное здоровье, и уменьшает время восстановления по сравнению с операциями на открытом сердце. Однако и эта операция имеет свои ограничения, расстояние между створками должно составлять от 2 до 11 мм, необходимо, чтобы клапан был сохранен, без атеросклеротических изменений и площадь клапана должна составлять не менее 4 см2.
В последние несколько лет произошли изменения тактики хирургического лечения митральной недостаточности. Если раньше клапан подвергался замене в 80% случаев, то сейчас более половины операций проводят по пластике митрального клапана. Данные изменения также привели к снижению летальности в 4 раза.
Также существует распределение в зависимости от тяжести состояния пациента и тактики его лечения по классам рекомендаций. Класс рекомендации I-B для пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями, но без значительного ухудшения функций левого желудочка (фракция выброса больше 30%). Существуют рекомендации и для пациентов и с тяжелыми клиническими проявлениями и со значительным ухудшением функций левого желудочка (фракция выброса меньше 30%), которым операция рекомендуется, только если есть возможность вальвулопластики (класс рекомендации IIa-B). Хирургическое вмешательство рекомендуется для некоторых пациентов с тяжелой, но бессимптомной митральной недостаточностью, в зависимости от функций левого желудочка, от его диаметра, сопутствующих заболеваний: фибрилляции предсердий, легочного артериального давления, в таком случае рекомендации класс I-B или класс IIa-C.
Хирургические операции при пролапсе митрального клапана показаны только при тяжелой степени митральной регургитации. Всё чаще операции по пластике или протезированию митрального клапана проводятся в комбинации с лечением других заболеваний сердца. Так, наиболее часто проводится одновременно с лечением ишемической болезни сердца. В последнем случае существует класс рекомендаций IIa-B для проведения комбинированных операций; в таких случаях, пластика клапана предпочтительнее его замены.
Сердечные клапаны могут быть заменены либо механическими или биологическими протезами, а также биологические протезы бывают двух сортов: ксенографтов и аллотрансплантатов. Недавний прогресс в области биологических протезов является развитием бесклеточных ксенофобов и аллотрансплантатов, которые колонизируются собственными эндотелиальными клетками пациента после имплантации. Клапаны этого типа в настоящее время проходят клинические испытания.
Пороки трехстворчатого клапана
Недостаточность трикуспидального клапана встречается достаточно редко и обычно ревматического происхождения, либо в сочетании с другими пороками.
Одной из наиболее часто используемых и диагностически значимых процедур является эхокардиография. Эхокардиография полезна для оценки структуры и подвижности трикуспидального клапана, измерения размера кольца и идентификации кардиологической патологии, которая может повлиять на функцию трикуспидального клапана. Допплеровская эхокардиография позволяет оценить тяжесть трикуспидальной недостаточности, систолическое давление и диастолический градиент на трикуспидальном клапане.
Эхокардиографические результаты нужно обязательно сопоставлять с клиническими данными. Систолическое давление в легочной артерии более 55 мм рт. ст., вероятно, приведет к трикуспидальной недостаточности при анатомически нормальном трикуспидальном клапане. Трикуспидальная недостаточность при систолическом давлении в легочной артерии менее чем 40 мм рт. ст., вероятно, отражает структурную патологию клапанного аппарата.
Клинический статус пациента и причина патологии трикуспидального клапана обычно определяют хирургическую стратегию. В настоящее время хирургическая коррекция трикуспидального клапана при трикуспидальной недостаточности выполняется во время операции на митральном клапане.
На сегодняшний день проводят следующие виды операций на трикуспидальном клапане:
- Реконструкция трикуспидального клапана.
- Протезирование трикуспидального клапана.
В настоящее время транскатетерные вмешательства для трикуспидального клапана до сих пор отсутствуют. В последнее время чрескожная система аннулопластики Mitralign® (МОР), первоначально разработанная, чтобы реконструировать кольца митрального клапана, была успешно имплантирована 89-летней женщине с тяжелой изолированной трикуспидальной регургитацией, у которой был высокий риск для открытой хирургии сердца. Процедура была выполнена через трансяремный венозный доступ под общим наркозом и под эхокардиографическим контролем. Данная операция привела к заметному снижению трикуспидальной регургитации. Будущие исследования, должным образом разработанные, необходимы для оценки эффективности и безопасности, как данного, так и других транскатетерных хирургических методов лечения пороков трикуспидального клапана.
Операция показана для симптоматической трикуспидальной недостаточности с тяжелой правосердечной недостаточностью. В принципе, реконструкции клапана предпочтительно замены клапана, так как риск тромбоэмболии высок при установке трикуспидальных клапанных протезов.
Реконструкцию трикуспидального клапана и хорды можно попытаться выполнить в некоторых случаях трикуспидальной недостаточности, возникшей в результате эндокардита или травмы. В последние годы аннулопластика стала общепринятым хирургическим подходом при значительной трикуспидальной недостаточности.
Когда поражены сами створки клапана часто возникает необходимость протезирования клапана низкопрофильным механическим клапаном или биопротезом.
Особенности кардиохирургических вмешательств у пожилых пациентов
– ежегодно увеличивается объем кардиохирургических вмешательств в группе пациентов пожилого и старческого возраста;
– на современном этапе развития хирургической техники, анестезиологического обеспечения отмечаются удовлетворительные показатели госпитальной летальности;
– в группе пациентов пожилого и старческого возраста более высок риск развития фатальных и нефатальных осложнений, чем в группе молодых пациентов;
– пожилые пациенты имеют выраженные изменения клапанного аппарата и развитие декомпенсации. Зачастую хирургическое вмешательство производят по жизненным показаниям;
– хирургическое лечение позволяет добиться достоверного улучшения выживаемости и качества жизни пациентов с приобретенными пороками сердца по сравнению с соответствующими показателями пациентов, получавших медикаментозную терапию.
Таким образом, необходимо разрабатывать все новые и новые методы для более щадящего лечения пожилых пациентов для улучшения их состояния и качества жизни.
1. Heart valve surgery today: indications, operative technique, and selected aspects of postoperative care in acquired valvular heart disease. Geissler HJ1, Schlensak C, Südkamp M, Beyersdorf F.// Dtsch Arztebl Int. - Germany: 2009 Mar.
2. Кардиохирургические вмешательства в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Я. А. Айдамиров, С. Х. Мьйо, В. А. Иванов Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАН, Москва Журнал:Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 94-97
3. Valvular Heart Diseases - Epidemiology and New Treatment Modalities. Rosse Carneiro Osorio, Fábio Solano de Freitas Souza, Manuela Novaes de Andrade, Beatriz Câmara de Freitas, André Rodrigues Durães and Rua Saldanha Marinho // Interventional Cardiology Journal Vol. 2 No. 1: 12 - Brazil: 2015
4. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. При поддержке Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов, Всероссийского научного общества кардиологов. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. - 356 с.
