Россия
Россия
Россия
с 01.01.2019 по настоящее время
Россия
Россия
Являясь распространенной эндокринопатией, синдром поликистозных яичников приводит к нарушениям репродуктивной функции и осложнениям гестации: бесплодие, невынашивание, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, гипертензия, ассоциированная с беременностью, рождение маловесных для срока детей и, наоборот, макросомия плода. Дети, рожденные от матерей с синдромом поликистозных яичников, имеют низкие баллы по шкале Апгар, большую частоту врожденных аномалий развития, заболеваемости аспирационной пневмонией, желтухой новорожденных. Высока перинатальная смертность и частота госпитализаций в детском возрасте. Анализ психологического состояния детей до 5-летнего возраста показал высокую частоту развития аутизма и гиперреактивности, снижение их способности к адаптации. Работы, в которых за потомством наблюдали до зрелого возраста, показали роль наследственности и фетального программирования в реализации фенотипа синдрома поликистозных яичников, инсулинорезистентности, ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы.
синдром поликистозных яичников, бесплодие, гестационные осложнения, фетальное программирование
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является распространенным в репродуктивном возрасте эндокринным, генетически обусловленным заболеванием: распространенность, по данным разных авторов, составляет от 8 до 21%. Высокая частота выявления заболевания именно в репродуктивном периоде обусловлена возможностью определения патогномоничной морфологии яичников при проведении ультразвуковой диагностики. Согласно Роттердамским критериям (2003 г.), помимо поликистозной структуры яичника, для классического фенотипа СПКЯ характерно наличие еще двух критериев: клинически или лабораторно подтвержденной гиперандрогении и олиго- или ановуляции. Но, как известно, существует и три неклассических фенотипа, что осложняет постановку диагноза СПКЯ, который становится правомочным только после исключения иных возможных патологических состояний.
Заболевание представляет собой совокупность гормональных, психических и метаболических изменений. Как правило, манифестирует нарушениями менструальной функции, начиная с пубертатного периода. Но основные сложности возникают в период, когда женщина с СПКЯ решает обзавестись потомством.
Во-первых, у пациенток с СПКЯ частота бесплодия выше общепопуляционной. Во многом это обусловлено тем, что 75% пациенток с СПКЯ имеют ановуляторные циклы. Наличие большого количества антральных фолликулов у пациенток с СПКЯ создает предпосылки для развития синдрома гиперстимуляции яичников. Последние метаанализы показали снижение антиоксидантного потенциала клеток гранулезы при СПКЯ. Ученые предполагают, что повторяющиеся периоды окислительного стресса приводят к мутациям митохондриальной ДНК ооцита, в результате чего происходит снижение его способности справляться с воздействием свободных радикалов и «старение» клетки [1]. Причем явления оксидативного стресса тем выраженнее, чем выше ИМТ. Ряд исследований доказывает, что диаметр ооцитов у пациенток с СПКЯ и ожирением отличается меньшими размерами. Метаболические изменения в ооцитах влияют на вероятность возникновения осложнений и исходы беременности.
Во-вторых, беременность и роды у пациенток с СПКЯ редко протекают благополучно, в особенности при нескомпенсированном метаболическом статусе. У пациенток с СПКЯ выше риски невынашивания и гестационных осложнений, показатель живорождения ниже, чем в популяции.
Нарушения углеводного и жирового обменов, артериальная гипертензия, сопутствующие СПКЯ, повышают риск формирования преэклампсии и отслойки плаценты, ввиду чего необходима тщательная подготовка к зачатию, включающая, в первую очередь, нормализацию массы тела и метаболического статуса, отказ от курения, и уже во вторую – восстановление овуляторной функции.
В работе Григорян О.Р. и соавт. (2017) показано, что пациентки с СПКЯ имеют высокий риск развития гестационного сахарного диабета и, как следствие, макросомии плода, гестационной артериальной гипертензии, у них выше вероятность преждевременных родов и перинатальная заболеваемость и смертность [2]. Помимо аналогичных выводов, Ананьев Е.В. (2017) описывает равную возможность рождения, как крупного плода, так и маловесных для срока гестации детей. Высота оперативного родоразрешения у пациенток с СПКЯ выше [3]. Полученные выводы согласуются с рядом других исследований [4, 5, 6, 7].
Младенцы, рожденные от матерей с СПКЯ, с большей частотой имеют низкие баллы по шкале Апгар, высок риск аспирации мекониальных вод, чаще возникает неонатальная желтуха [8, 9].
Частота госпитализаций в детском возрасте значимо выше, чем детей, рожденных от здоровых матерей [5].
У пациенток с СПКЯ уровень тестостерона в сыворотке во время беременности выше. Однако в большинстве случаев это не имеет клинических последствий. Тем не менее несколько случаев вирилизации плодов женского пола у беременных с СПКЯ были описаны в литературе [10].
В работе Мардалейшвили И.Г., основанной на анализе 94 случаев беременности и родов у пациенток с СПКЯ, показано двукратное увеличение перинатальной смертности по сравнению с контрольной группой, представленной здоровыми женщинами. Частота формирования врожденных пороков развития у пациенток с СПКЯ достигла 11,8%, причем каждый четвертый случай – порок развития мочевыделительной системы. Функциональная или органическая патология центральной нервной системы была выявлена в 18,4% случаев [11].
В-третьих, СПКЯ у матери приводит к возникновению ряда отдаленных последствий для ребенка.
В исследовании, проведенном на животных, подтверждено негативное влияние внутриутробного воздействия избыточных доз андрогенов на психическое развитие: потомство проявляло повышенную тревожность и агрессию. Ученые пришли к выводу, что высокий уровень тестостерона нарушает работу миндалевидного тела, участвующего в формировании эмоций [12].
Также был установлен повышенный риск рождения детей с расстройствами аутистического спектра женщинами, страдающими СПКЯ. Были проанализированы данные 8588 женщин с СПКЯ и их детей, и просчитана вероятность рождения ребенка с аутизмом: она составила 2,3%. Анализ репродуктивной функции девочек – аутисток взаимно продемонстрировал высокую частоту развития у них СПКЯ. Исследователи выдвинули гипотезу, что аутизм у детей развивается вследствие воздействия избыточного количества андрогенов внутриутробно.
Еще более масштабное исследование было проведено Kosidou K. et al. (2016) в Швеции: были проанализированы истории беременности и родов 24 000 детей с аутизмом в возрасте от 4 до 17 лет, рожденных в период между 1984– 2007 гг. Исследователем было установлено, что диагноз СПКЯ увеличивает риск рождения ребенка с аутизмом на 59%. При этом вероятность прямо коррелирует с ИМТ матери и степенью гиперандрогении [13].
При наблюдении за девочками до 14 лет, рожденных от матерей с СПКЯ, ускоренное физическое развитие было установлено в 71% случаев. В возрасте 15–17 лет у них происходит преимущественно прибавка веса, рост в длину стабилизируется, формируется брахиморфное телосложение. У дочерей пациенток с СПКЯ отмечена задержка полового развития, проявляющаяся как запоздалым развитием молочных желез, так и отсутствием менархе, либо явлениями опсо- и олигоменореи. У каждой третьей девочки установлена гиперандрогения, в 93% случаев сопровождающаяся нарушениями менструального цикла и в 43% – ожирением [4].
Filippou P et al. предположили, что повышенный уровень материнского тестостерона во время беременности способствует возникновению дисфункции яичников у дочерей пациенток с СПКЯ [1]. Избыток внутриутробного уровня андрогенов является фактором риска нарушений обмена веществ у ребенка мужского пола в отдаленном периоде [14].
Неблагоприятны и отдаленные последствия синдрома поликистозных яичников для самих женщин после осуществления репродуктивной функции. Пациентки имеют высокий риск раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета II типа, когнитивных и психоэмоциональных нарушений, гиперплазии и рака эндометрия, что обусловлено гормональными и метаболическими нарушениями.
Таким образом, СПКЯ снижает качество жизни не только самих пациенток, но и их потомства, возможно, за счет передачи генетической информации, а, возможно, и за счет избыточного воздействия андрогенов внутриутробно. В последнем случае, гиперандрогения выступает эпигенетическим фактором реализации неблагополучной наследственности.
1. Filippou P. Is foetal hyperexposure to androgens a cause of PCOS? / Filippou P., Homburg R // Hum Reprod Update. - 2017. - 23(4). - Pp. 421-432.
2. Григорян О.Р. Отдаленные последствия синдрома поликистозных яичников // Терапевтический архив. - 2017. - №10. - С. 75-79. Doi.org/10.17116/terarkh2017891075-79
3. Ананьев Е.В. Синдром поликистозных яичников и беременность. /Акушерство и Гинекология. - 2017. - №9. - dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.5-11.
4. Sterling L. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization/ Sterling L. [et al.] // Fertil. Steril. -2016. - 105(3). - Pp.791.
5. Joham A.E. Polycystic ovary syndrome, obesity, and pregnancy/ Joham A.E., Palomba S., Hart R. // Semin. Reprod. Med. -2016. - 34(2).-Pp 93-101.
6. De Frene V. A retrospective study of the pregnancy, delivery and neonatal outcome in overweight versus normal weight women with polycystic ovary syndrome/ De Frene V. [et al.]// Hum. Reprod. - 2014. - 29(10).-Cc. 2333-2338.
7. Palomba S. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome/ Palomba S. [et al.] //Hum. Reprod Update. -2015. - 21(5).-Pp. 575-592.
8. Rees D.A. Contemporary reproductive outcomes for patients with polycystic ovary syndrome/ Rees D.A., Jenkins-Jones S., Morgan C.L. // A Retrospective Observational Study. J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2016. - 101(4): 1664-72.
9. Roos N. Risk of adverse pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: population based cohort study/Roos N [et al.] // BMJ.- 2011. - №13.-Pp.343. - doi:https://doi.org/10.1136/bmj.d6309.
10. Kallak T.K. Maternal and female fetal testosterone levels are associated with maternal age and gestational weight gain / Kallak TK. [et al.] // Eur J Endocrinol. - 2017. - 177(4). - Pp. 379-388. - doi:https://doi.org/10.1530/EJE-17-0207.
11. Мардайлейшвили И.Г. Физическое и половое развитие девочек, родившихся от матерей с синдромом поликистозных яичников : автореф. дис. … канд. мед. Наук / И.Г. Мардайлейшвили; Санкт-Петербург, 1999. - 23 с.
12. Maternal polycystic ovary syndrome and risk of neuropsychiatric disorders in offspring: prenatal androgen exposure or genetic confounding? / Cesta C. E. [et al.]// Published online by Cambridge University Press. - 2019. -12 March.
13. Kosidou K. Maternal polycystic ovary syndrome and the risk of autism spectrum disorders in the offspring: a population-based nationwide study in Sweden / K. Kosidou [et al.] // Mol Psychiatry. - 2016. - 21(10). - Pp. 1441-1448.
14. Katarzyna J. Fetal androgen exposure is a determinant of adult male metabolic health / Katarzyna J. [et al.] //Published online. - 2019.-Dec 27.
