Целью работы явилась оценка показателей современных методов визуализации сетчатки (оптической когерентной томографии и аутофлюоресценции) и их взаимосвязи с современными электроре-тинографическими методами исследования при болезни Штаргардта, верифицированной молекулярно-генетическими методами. Выявлено, что изменения макулярной электроретинограммы на красный стимул коррелируют с показателями, полученными при спектральной оптической когерентной томографии: обратная корреляционная взаимосвязь высокой степени обнаружена между протяженностью нарушенной линии интерфейса наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и амплитудой а-волны макулярной электроретинограммы (г=-0,83, р<0,01), что указывает на взаимосвязь снижения функции фоторецепторов со структурным нарушением зоны сочленения наружного и внутреннего сегмента фоторецепторов. Корреляция между протяженностью поперечного дефекта и амплитудой b-волны макулярной электроретинографммы (г=-0,37, р<0,01) свидетельствует о тесной взаимосвязи между электрогенезом средних слоев сетчатки (биполярных клеток) в фовеа и биометрическими маркерами структурных изменений фоторецепторов при болезни Штаргардта. Отличительным признаком болезни Штаргардта, выявляемым методом спектральной ОКТ, являются гиперрефлективные очажки, локализующиеся в РПЭ, доходящие до наружного ядерного слоя в сочетании с разрушением линии интерфейса наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. Особенностью аутофлюоресценции при болезни Штаргардта является сочетание гипофлюоресценции в зоне фовеа с гипофлюоресцирующими пятнами на заднем полюсе. Впервые в российской популяции обнаружены этиологические мутации в гене АВСА4:. rsl800553 (Glyl961Glu), rs61752418 (Aspl093Gly), rs61751374 (Alal038Val), rs201471607 (Asn965Ser), rsl801581 (Arg943Gln), rs75197161 (Gly863Ala delG863), rs76157638 (Arg653Cys) и rs61751392 (Leu541Pro) ABCA4, ассоциированные с болезнью Штаргардта.
Штаргардта болезнь, электроретинография макулярная, томография, оптическая когерентная, аутофлюоресценция, молекулярная генетика
Болезнь Штаргардта представляет собой наиболее часто встречающуюся в детском и юношеском возрасте наследственную дегенерацию сетчатки, которая была описана К. Stargardt в начале XX в. Клинически выявляется макулярная дегенерация, которая может сочетаться с желтыми полиморфными очажками, расположенными па-рамакулярно или диффузно рассеянными по заднему полюсу глаза [3]. Болезнь Штаргардта относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Тип наследования в подавляющем большинстве случаев -аутосомно-рецессивный [4,6]. Распространенность заболевания, составляет 1:10 000 [2].
Цель исследования - оценить взаимосвязь электроретинографических показателей и показателей методов визуализации при болезни Штаргардта и определить роль этих исследований в диагностике и дифференциальной диагностике верифицированной молекулярно-генетическими методами болезни Штаргардта.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 42 пациента (84) глаза в возрасте 17±8,7 лет с болезнью Штаргардта. Выполнялись визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Хроматическая макулярная ЭРГ (М-ЭРГ) на красный, зеленый и синий стимул и другие элек-троретинографические исследования выполнены на ретинографе научно-медицинской фирмы MBN (Россия). 10 человек (20 глаз) были обследованы для визуализации сетчатки и оценки ее структуры методом оптической когерентной томографии (ОКТ) со спектральным интерферометром (спектральной ОКТ), на приборе Spectralis® HRA+ ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). Протоколы сканирования включали волю-метрический скан макулы с центром в фовеа (73 горизонтальных В-скана, покрывающих сверху вниз зону в 4,6 мм). Проводилась качественная оценка структурных изменений сетчатки и количественная оценка толщины центральной сетчатки, тотального макулярного объема и протяженности отсутствующей гиперрефлективной линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с использованием стандартного программного обеспечения. Макулярная карта включала центральное поле диаметром 1 мм, внутренние и наружные поля с диаметрами 2,22 мм и 3,45 мм соответственно. Количественные параметры сравнивались с нормативной базой Heidelberg и с опубликованными нормативными показателями Heidelberg-Spectralis® HRA+OCT. Аутофлюоресценция проводилась на ретинальном ангиографе HeidelbergSpectralis® HRA+OCT в режиме стандартной аутофлюоресценции. Статистический анализ производился в программе Statistica 7.0 и включал параметрическую статистику, достоверность различий и коэффициент корреляции Спирмена.
Молекулярно-генетические исследования проведены к.м.н. М.Е.Ивановой (ООО «Офтальмик») и В.В Стрельниковым (ФГБУ «МГНЦ РАМН»). Скрининг мутаций в ДНК, экстрагированной из лимфоцитов периферической крови обследуемых, проводили с использованием набора олигонуклеотидных праймеров Ion Ampliseq Inherited Disease Panel (Life Technologies, США). Для параллельного полупроводникового сек-венирования кодирующих областей генов использовали прибор Ion Torrent PGM (Life Technologies, США). Результаты секвенирования проанализированы с использованием программного обеспечения Torrent Suite, в составе: Base Caller (первичный анализ результатов секвенирования); Torrent Mapping Alignment Program -TMAP (выравнивание последовательностей относительно референсного генома NCBI build 37 - hgl9); Variation Caller (анализ вариаций нуклеотидных последовательностей). Аннотация функционального значения генетических вариаций и фильтрация известных полиморфизмов с использованием базы данных dbSNP проведены с помощью компьютерной программы ANNOVAR. Визуальный анализ данных, ручная фильтрация артефактов секвенирования и выравнивания последовательностей осуществлялись с использованием программы Integrative Genomic Viewer - IGV.
Результаты и их обсуждение. При офтальмоскопии выявлены следующие офтальмоскопические проявления: макулярная дегенерация без желтых пятен (5 пациентов, 10 глаз), макулярная дегенерация с парафовеальными желтыми пятнами (8 пациентов, 16 глаз) (рис.1 а,б), макулярная дегенерация с желтыми пятнами, расположенными по всему глазному дну (28 пациентов, 56 глаз) (рис.2 а,б) и желтопятнистое глазное дно/ fundus flavimaculatus (1 пациент, 2 глаза).
1. Зольникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта // Вестник офтальмологии. 2009. №1. Т.125. С.41-6.
2. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных и возрастных дегенерации сетчатки: автореф. дис.... док. мед. наук. М., 2012. 329 с.
3. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Дистрофия Штаргардта: клиника, диагностика, лечение // Клиницист. 2010. №1. С.5
4. Шамшинова A.M., Зольникова И.В. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. Шамшиновой A.M. М.: Медицина, 2001. С. 209-18.
5. Allikmets R., Singh N., Sun H., Shroyer N.F., Hutchinson A., Chidambaram A., Gerrard В., Baird L., Stauffer D., Peiffer A., et al. A photoreceptor cell-specific ATP-binding transporter gene (ABCR) is mutated in recessive Stargardt macular dystrophy // Nat. Genet. 1997. N 15. P. 236-246.
6. Birch D. Stargardt disease // Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, ed. Heck-enlively J.R., Arden GB. 2006. P.727-734
7. Delori F.C., Dorey C.K. In vivo technique for autofluorescent lipopigments // Methods Mol. Biol. 1998. V.108. P. 229-243.
8. Lim J.I., Tan O., Fawzi A.A., Hopkins J.J., Gil-Flamer J.H., Huang D. A Pilot Study of Fourier-Domain Optical Coherence Tomography of Retinal Dystrophy Patients // Am. J. Ophthalmol. 2008. V. 146. N 3. P. 417-426.
9. Nuno L.G, Vivienne C.G. et al. A Comparison of Fundus Autofluorescence and Retinal Structure in Patients with Stargardt Disease // Invest Ophthalmol. 2009. N 50(8). P. 3953-3959.
10. Querques G, Leveziel N., Benhamou N., Voigt M., Soubrane G, Souied E.H. Analysis of retinal flecks in fundus flavimaculatus using optical coherence tomography // Br. J. Ophthalmol. 2006. V. 90. N 9. P. 1157-62.
11. Smith R.T., Gomes R.T, Barile G, Busuioc M., Lee N., Laine A. Lipofuscin autofluorescent metrics in progressive // STGD IOVS. 2009. N 50 (8). P. 3907-14.
