Благовещенск, Амурская область, Россия
Цель исследования – анализ зависимости частоты раннего невынашивания от показателей специфического иммунного ответа у серопозитивных к цитомегаловирусу (ЦМВ) беременных. В проспективный анализ по типу случай-контроль включены 150 женщин на первом триместре беременности, из них 100 ЦМВ-серопозитивных (основная группа) и 50 ЦМВ-серонегативных (контрольная группа). На первом этапе исследования все беременные из основной группы были разделены на две подгруппы: с обострением цитомегаловирусной инфекции и латентным течением заболевания. На втором этапе, в зависимости от исхода беременности, женщины основной группы были разделены на подгруппы – начавшийся самопроизвольный выкидыш с прерыванием беременности на сроке до 12 недель и с пролонгированной беременностью. Оценка маркеров активности цитомегаловирусной инфекции в биологическом материале (кровь, содержимое цервикального канала, соскоб с буккального эпителия, ворсинчатый хорион) проводилась сероиммунологическими методами и ПЦР-анализом. В ходе обследования ЦМВ-серопозитивных женщин на первом триместре беременности установлена прямая зависимость частоты невынашивания и характера клинических проявлений от специфического иммунного ответа. У ЦМВ-серопозитивных женщин, чья беременность закончилась самопроизвольным абортом на сроке до 12 недель, выявлены маркеры высокоактивной инфекции. При более низком уровне активности показателей специфического иммунного ответа в 60% случаев диагностирована угроза прерывания с пролонгацией беременности; при латентном течении заболевания риск развития осложнений беременности минимален (у 18%) и статистически не отличается от контрольной группы (у 15%). Полученные данные позволили разработать алгоритм по отнесению ЦМВ-серопозитивных женщин в группы риска по развитию угрозы прерывания ранних сроков беременности.
цитомегаловирусная инфекция, беременность, угроза прерывания беременности.
Демографическая ситуация в России продолжает характеризоваться низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. К числу наиболее актуальных и важных как в научно-практическом, так и медико-социальном аспектах проблем относится невынашивание беременности, частота которого составляет 18-20% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы [1, 5].
Среди причин невынашивания беременности выделяют хронические инфекции (60-70%), генетические изменения эмбриона (кариотипа плода) – 40-50%, тромбофилию (генетические формы) – 30-50% и ряд других факторов [2, 4].
Реактивации хронических инфекций способствуют иммунологические изменения, касающиеся как клеточного, так и гуморального звена иммунитета [3]. Безусловными патогенами являются вирусы краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса (ЦМВ), токсоплазмы (TORCH-инфекции) [1, 5, 7]. У 78-85% пациенток с невынашиванием беременности персистируют цитомегаловирусы и вирусы простого герпеса. При определении локализации возбудителя в тканях хориона наиболее часто выявляют экспрессию возбудителя в трофобластическом эпителии и стромальных клетках ворсин, что свидетельствует о проникновении возбудителей за плацентарный барьер [6, 7]. Следует указать и на то, что в России, по сравнению с Западной Европой и Северной Америкой, среди беременных имеет место серопозитивность по отношению к ЦМВ и высокий уровень авидности антител иммуноглобулина (Ig) G (90% от общего числа обследуемых), что указывает на длительную персистенцию вируса [8].
Вместе с тем, исследований по изучению частоты и характера невынашивания при ЦМВ инфекции на первом триместре беременности нет. В ранних наших работах была предпринята попытка анализа влияния показателей специфического иммунного ответа на развитие угрозы прерывания беременности [9].
Цель исследования – анализ зависимости частоты раннего невынашивания от показателей специфического иммунного ответа у ЦМВ-серопозитивных беременных.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное исследование по типу случай-контроль 150 женщин на первом триместре беременности (7-11 недель). Из них 100 женщин были ЦМВ-серопозитивными (основная группа) и 50 ЦМВ-серонегативных (контрольная группа). Все беременные из основной группы на первом этапе исследования были разделены на две подгруппы, соответственно, с обострением ЦМВ инфекции – 1-я подгруппа (50 случаев) и латентным течением заболевания – 2-я подгруппа (50 случаев).
На втором этапе, в зависимости от исхода беременности, женщины основной группы были разделены на подгруппы: начавшийся самопроизвольный выкидыш с прерыванием беременности на сроке до 12 недель (подгруппа 1а) – 15 случаев, и с пролонгированной беременностью (подгруппа 1б) – 85 случаев.
Критериями включения в исследование явились: хроническая ЦМВ-инфекция (обострение в первом триместре беременности или ее латентное течение), стойкая клиническая ремиссия герпесвирусной инфекции.
Критерии исключения из исследования: первичная ЦМВ-инфекция, обострение других воспалительных экстрагенитальных заболеваний, наличие передающихся половым путем инфекций, возраст старше 27 лет, аномалии развития половых органов, один и более самопроизвольных выкидышей при сроке беременности 10 недель и более.
Клинический диагноз первичной ЦМВ устанавливался по наличию в периферической крови антител класса IgM к ЦМВ, низкоавидных IgG (индекс авидности менее 65%), а также ДНК ЦМВ, выявленной методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови; обострение хронической ЦМВ инфекции – по наличию IgM к ЦМВ, высокоавидных IgG (индекс авидности более 65%), а также ДНК ЦМВ в соскобах буккального эпителия и слизистой оболочки шейки матки.
Обследование проводили с учетом Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2008) и Правил клинической практики в Российской Федерации, утвержденных приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266. Все женщины подписали письменное информационное согласие.
У обследуемых взятие крови для ПЦР проводили в стандартные вакуумные пробирки с коагулянтом в количестве 5 мл. Для серологических исследований использовали кровь, не содержащую коагулянты. Выделение мононуклеарных клеток крови для ПЦР проводилось с использованием раствора фиколл-урографина плотностью 1,077 г/мл (НПО ДНК-технология, Россия). Серологические исследования выполняли в парных сыворотках с интервалом 10-14 сут. Утренняя порция мочи для ПЦР-анализа собиралась в стерильный контейнер объемом 60 мл. Забор буккального эпителия и содержимого цервикального канала производили стерильным тупфером в стандартные пластиковые пробирки с физиологическим раствором объемом 0,5 мл. Ворсинчатый хорион для ПЦР-анализа забирали сразу после медицинского вмешательства по случаю начавшегося самопроизвольного аборта.
Определение типоспецифических антител IgМ и IgG (качественный и количественный анализ), авидности антител класса IgG в крови осуществлялось методами иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере Stat Fах-2100 с использованием тест-систем ЗАО Вектор-Бест (Россия), выявление ДНК ЦМВ в биологическом материале (кровь, моча, содержимое цервикального канала, соскоб с буккального эпителия, ворсинчатый хорион) – методами ПЦР на аппарате ДТ-96 с использованием наборов НПО ДНК-технология (Россия).
Эхографическое обследование проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики SonoScape S6 в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования.
Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для определения достоверности различий использовали непарный параметрический критерий Стьюдента. Данные представлены как среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего арифметического (М±m). Для оценки равенства дисперсий между независимыми выборками применяли критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05 Для определения связи между показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст беременных в основной группе составил 24,6±0,4 года, в контрольной – 23,4±0,5 года, в подгруппах 1 и 2 статистически значимых различий не было (р>0,05).
Анализ сероиммунологических показателей специфического иммунного ответа показал, что у всех беременных подгруппы 1а уровень антител IgM к ЦМВ повышался до 2,0±0,7 ЕД/мл (ОПкр=0,210 ЕД/мл), что в 2,85 раза выше, чем в подгруппе 1б (р<0,001). При этом титр антител IgG к ЦМВ был на уровне 1:1600, что в 2 раза выше, чем в подгруппе 1б (р<0,001) и в 4 раза выше, чем в подгруппе 2 (р<0,001). Средние значения индекса авидности антител IgG к ЦМВ были на уровне 88±1,0%, что в 1,1 раза ниже, чем в подгруппах 1б и 2 (p<0,05), но выше граничных значений, что указывало на реактивацию хронической ЦМВ инфекции и возможные нарушения в созревании специфического по отношению к ЦМВ IgG, усиливающие антигенную нагрузку [11]. ДНК ЦМВ во всех случаях обнаруживался в содержимом цервикального канала, что увеличивало риск вертикального инфицирования провизорных и эмбриональных клеточных структур. Подтверждением явилось выявление в 27% случаев ДНК ЦМВ в ворсинчатом хорионе.
В подгруппе 1б титр антител IgM к ЦМВ был ниже, чем в подгруппе 1а, и составил 0,7±0,2 ЕД/мл (р<0,001). Значения титра антител IgG к ЦМВ в 85,7% случаев были на уровне 1:800, у 14,3% составили 1:1600. Индекс авидности антител IgG не превышал значений 96±1,0% (р<0,001). В 11,4% случаев ДНК ЦМВ выявлялся в содержимом цервикального канала и в 88,6% случаев – в соскобе с буккального эпителия, что статистически значимо отличалось от результатов в подгруппе 1а и свидетельствовало об активации хронической инфекции, но с более низким уровнем вирусной нагрузки.
Оценивая результаты обследования беременных подгруппы 2, следует указать на то, что все они имели в крови только типоспецифические антитела IgG к ЦМВ с титром 1:400, что статистически значимо ниже, чем в подгруппах 1а и 1б (р<0,001). Значения индекса авидности значимо не отличались от показателей в подгруппе 1б и составили 97±1,3% (р>0,05). ДНК ЦМВ в биологическом материале выявлен не был, что указывало на латентное течение хронической ЦМВ инфекции.
При оценке характера течения беременности у женщин в данных подгруппах обращало внимание то, что в подгруппе 1а у всех участниц исследования беременность закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке до 12 недель, несмотря на проводимую сохраняющую терапию. Клинически это проявлялось тянущими болями внизу живота (у 100%), мажущими кровянистыми выделениями из половых путей (у 100%). По данным ультразвукового исследования выявлены гипертонус миометрия (у 80%), ретрохориальная гематома (у 68%) и предлежание хориона (у 70%).
В подгруппе 1б в 60% случаев диагностирована угроза прерывания с последующей пролонгацией беременности, клинически сопровождавшаяся тянущими болями внизу живота (у 68%), мажущими кровянистыми выделениями из половых путей (у 47%); по данным УЗИ гипертонус миометрия (у 41%), ретрохориальная гематома (у 24%) и предлежание хориона (у 48%).
Клинические признаки угрозы прерывания в подгруппе 2 диагностированы у 18% обследуемых, что сопровождалось тянущими болями внизу живота (у 8%), гипертонусом миометрия (у 8%) и предлежанием хориона (у 5%).
В контрольной группе признаки угрозы прерывания беременности выявлены у 15% женщин, которые клинически проявлялись тянущими болями внизу живота (у 8%), гипертонусом миометрия (у 7%) и предлежанием хориона (у 4%).
При оценке зависимости частоты невынашивания беременности и характера клинических проявлений от специфического иммунного ответа была установлена тесная прямая зависимость (р<0,05).
Следовательно, наличие высокоактивной ЦМВ инфекции на первом триместре беременности можно рассматривать как высокий фактор риска невынашивания беременности и развития самопроизвольного аборта, а ее среднеактивную форму можно считать фактором угрозы прерывания беременности, которая при адекватной терапии успешно пролонгируется. При латентном течении заболевания риск развития осложнений ранних сроков беременности минимален и не отличается от группы женщин с физиологическим течением беременности.
На основании результатов исследования был разработан алгоритм по отнесению ЦМВ-серопозитивных женщин в группы риска по развитию угрозы прерывания беременности (табл.).
Таблица
Алгоритм по отнесению ЦМВ-серопозитивных женщин в группы риска по развитию угрозы прерывания беременности
|
Антитела IgM |
Антитела IgG |
Авидность |
Результат ПЦР-анализа |
Интерпретация результатов |
|
(-) отрицательный |
(+) положительный Титр 1:400, не изменяется |
Высокая Индекс авидности 97±1,3% |
(-) отрицательный |
Латентная стадия. ЦМВ в организме есть, но в настоящее время он не активен. Риск осложнений беременности минимален. |
|
(+) ОП≤0,7ЕД/мл |
(+) положительный Титр 1:800-1:1600 |
Высокая Индекс авидности 96±1,0% |
(+) положительный (цервикальный канал, буккальный соскоб) |
Стадия реактивации ЦМВ (средняя активность вируса). Угроза прерывания беременности. |
|
(+) ОП≥2ЕД/мл |
(+) положительный Титр ≥1:1600 |
Высокая Индекс авидности 88±1,0% |
(+) положительный (цервикальный канал) |
Стадия реактивации ЦМВ (высокоактивная форма). Высокий риск самопроизвольного аборта. |
Таким образом, по-нашему мнению, дифференцированное определение типоспецифических антител к ЦМВ, а также определение авидности антител класса IgG и выявление ДНК в биологическом материале позволит своевременно решать вопрос о выделении ЦМВ-серопозитивных женщин в группу высокого риска при реализации невынашивания и динамического наблюдения за такими беременными с целью снижения числа репродуктивных потерь.
1. Ведищев С.И., Прокопов С.Ю., Жабина У.В., Османов Э.М. Современные представления о причинах невынашивания беременности // Вестник ТГУ. 2013. Т.18, Вып.4, С.1309-1312.
2. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Мандрыкина Ж.А., Степанян А.В. Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.
3. Дорохова Л.Н. Состояние иммунитета и течение инфекционного процесса у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, носителей семейства герпес-вирусов // Медицинская иммунология. 2011. Т.13, №2-3, С.175-180.
4. Жуковец И.В., Целуйко С.С. Особенности формирования хориона у женщин с дисфункцией гипоталамуса // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2013. Вып.47. С.91-97.
5. Ивахнишина Н.М., Кожарская О.В., Островская О.В., Наговицина Е.Б., Власова М.А., Мурая Е.М., Супрун С.В. Инфицированность плаценты при невынашивании беременности // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2015. Вып.56. С.88-93.
6. Луценко М.Т., Андриевская И.А., Довжикова И.В. Морфофункциональная характеристика фетоплацентарного комплекса у беременных, перенесших обострение герпес-вирусной инфекции, и патоморфологические изменения в органах плода // Архив патологии. 2010. Т.72, №4. С.47-49.
7. Потапов В.П., Пекарев О.Г., Надеев А.П. Факторы риска и цитоморфологическая характеристика хориона в генезе самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. Т.6, №3. С.39-44.
8. Смирнова А.И., Россихина Е.В., Дюпина Н.С. Роль цитомегаловирусов в акушерской патологии и неонатологии // Вятский медицинский вестник. 2010. №4. С.41-47.
9. Andrievskaya I.A., Lucenko M.T., Babenko O.P. Specific and non-specific factors of humoral immunity as markers for pregnancy loss in women with cytomegalovirus infection // International Journal of Biomedicine. 2015. Vol.5. №4. P.184-187. doi:https://doi.org/10.21103/Article5(4)_OA2
10. Bonalumi S., Tropanese A., Santamaria A., D’Emidio L., Mobili L. Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature // J. Prenat. Med. 2011. Vol.5, №1. Р.1-8.
11. Prince H.E., Leber A.L. Validation of an in-house assay for cytomegalovirus immunoglobulin G (CMV IgG) avidity and relationship of avidity to CMV IgM levels // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2002. Vol.9, №4. Р.824-827.
