г. Санкт-Петербург и Ленинградская область, Россия
Москва, Россия
ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" (ведущий научный сотрудник)
сотрудник
Россия
В настоящее время существует ряд проблем, связанных с диагностикой вентиляционных нарушений рестриктивного типа. Во-первых, для идентификации рестрикции необходимо проведение бодиплетизмографии, которая является трудоемкой методикой и требует обязательного активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом. Во-вторых, до конца не решены методологические вопросы, касающиеся критериев диагностики рестрикции. Импульсная осциллометрия (ИОМ) является неинвазивным и необременительным для пациента методом выявления вентиляционных расстройств, прежде всего обструктивных. С целью оценки информативности ИОМ в диагностике вентиляционных нарушений рестриктивного типа был измерен дыхательный импеданс и составляющие его параметры у 82 больных с различной бронхолегочной патологией, при этом рестрикция у пациентов была установлена на основании спирометрического и бодиплетизмографического исследований. Результаты работы показали, что ИОМ является малочувствительным методом для выявления вентиляционных нарушений рестриктивного типа при снижении общей емкости легких (ОЕЛ) легкой степени (ОЕЛ≥70% долж.), так как в этом случае основные параметры ИОМ, а именно резистивный компонент дыхательного импеданса (Rrs) при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (Rrs5 и Rrs20, соответственно), а также реактивный компонент дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц (Xrs5) остаются в пределах нормальных значений. Для выраженного снижения ОЕЛ (менее 70% долж.) было характерно уменьшение Xrs5 с увеличением резонансной частоты и сохранением нормальных значений Rrs5 и Rrs20. Патологическая абсолютная частотная зависимость Rrs определялась при любой степени изменения ОЕЛ, повышаясь по мере ее снижения.
импульсная осциллометрия, дыхательный импеданс, рестриктивный тип вентиляционных нарушений
Рестриктивный тип нарушений вентиляционной функции легких, как правило, связан с процессами, протекающими с уменьшением функционирующей паренхимы или снижением растяжимости легочной ткани. Кроме того, рестрикция может быть обусловлена внелегочными причинами, приводящими к ограничению экскурсии легких. Основные причины рестриктивных нарушений вентиляции [1]: диссеминированные заболевания легких, фиброзы различной этиологии, пневмоторакс, резекция легкого и т.д.; нервно-мышечные нарушения (ботулизм, полиомиелит, паралич диафрагмального нерва, миозит и т.д.); торакодиафрагмальные нарушения (выраженный кифосколиоз, травматические деформации ребер, окостенение реберных хрящей, плевральные сращения, обширный плевральный выпот, ограничение подвижности диафрагмы вследствие асцита, крайняя степень ожирения и т.д.); гемодинамические нарушения (левожелудочковая недостаточность).
Согласно рекомендациям Американского торакального и Европейского респираторного обществ (АТО и ЕРО) [12] рестриктивный тип вентиляционных нарушений определяется как снижение общей емкости легких (ОЕЛ) при нормальных или повышенных значениях индекса Тиффно (отношения показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к жизненной емкости легких (ЖЕЛ)) – классический паттерн рестриктивного синдрома. Величины ЖЕЛ и индекса Тиффно определяются с помощью спокойной и форсированной спирометрии. Для определения ОЕЛ в настоящее время наиболее распространен метод бодиплетизмографии.
Однако существует ряд проблем, связанных с диагностикой рестриктивного типа вентиляционных расстройств. Прежде всего, это необходимость использования сложного дорогостоящего оборудования для проведения бодиплетизмографии, которая является трудоемкой методикой и требует обязательного активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом.
Кроме того, остаются нерешенными методологические вопросы. Во-первых, не является бесспорным преимущество предлагаемого АТО и ЕРО алгоритма определения патологических значений функциональных показателей с использованием индивидуальных значений верхней и нижней границ нормы, которые определяются как должное среднее значение ± 1,64σ (σ – стандартное отклонение от среднего) [4]. Высокая информативность данного подхода в сравнении с методом оценки границ нормы по фиксированным значениям должных величин показана только при диагностике обструктивного синдрома у больных хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой [11]. Во-вторых, был выделен неклассический рестриктивный паттерн, воспроизводимый при длительном динамическом наблюдении больных интерстициальными заболеваниями легких, при котором сохраняются нормальные значения ОЕЛ (более 80%долж.) и индекса Тиффно при снижении ЖЕЛ и/или остаточного объема легких (ООЛ) с повышенными значениями индекса ретракции легких [3].
Наряду с уже существующими спирометрией и бодиплетизмографией для диагностики нарушений функции бронхолегочной системы E.Müller и J.Vogel в 1981 г. предложили использовать метод импульсной осциллометрии (ИОМ) – неинвазивный метод определения дыхательного импеданса (общего дыхательного сопротивления) и составляющих его параметров. Данный метод является необременительным для пациента, так как не требует его активного участия.
В настоящее время возможности ИОМ ограничиваются диагностикой обструкции дыхательных путей (ДП), определением ее локализации, выраженности и обратимости при проведении фармакологических проб. Использование ИОМ в качестве дополнения к спирометрии и бодиплетизмографии позволяет повысить эффективность функционального контроля при лечении заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом. ИОМ является методом выбора при проведении скрининговых и эпидемиологических исследований, обследовании детей, ослабленных больных, больных с пневмотораксом, пациентов старших возрастных групп.
Однако в отношении диагностики вентиляционных нарушений рестриктивного типа роль ИОМ остается неясной. Противоречивость данных, неспецифичность выявляемых отклонений указывают на необходимость дальнейшего изучения возможности применения ИОМ для диагностики рестрикции.
Учитывая вышесказанное, целью данной работы было измерение дыхательного импеданса и составляющих его параметров для выявления информативности ИОМ в диагностике вентиляционных нарушений рестриктивного типа, установленных по результатам спирометрии и бодиплетизмографии.
Материалы и методы исследования
Проведено многоцентровое ретроспективное исследование, в которое были включены 82 пациента: 47 (57%) мужчин и 35 (43%) женщин, средний возраст которых составил 43,7±16 лет (95% ДИ 40–47). Распределение обследованных пациентов по диагнозам представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение обследованных лиц по диагнозам
|
Диагноз |
Всего по группе (n=82) |
% от числа обследованных |
|
Идиопатический легочный фиброз |
34 |
41,5 |
|
Внебольничная пневмония |
9 |
10,9 |
|
Саркоидоз 2 стадия |
8 |
9,8 |
|
Поствоспалительный пневмофиброз |
5 |
6,1 |
|
Системная склеродермия |
3 |
3,7 |
|
Диссеминированный процесс в легких неясного генеза |
5 |
6,2 |
|
Неспецифическая интерстициальная пневмония |
2 |
2,5 |
|
Экзогенно-аллергический альвеолит |
2 |
2,5 |
|
Альвеолярный протеиноз |
2 |
2,5 |
|
Периферический рак легких |
2 |
2,5 |
|
Другие состояния |
10 |
12,0 |
У всех пациентов был выявлен рестриктивный тип вентиляционных нарушений при отсутствии функциональных признаков обструкции ДП.
В работе использованы современные легочные функциональные тесты: спирометрия, бодиплетизмография, диффузионный тест, ИОМ, которые проводились на установке Master Screen Body, Master Screen PFT PRO и Master Screen IOS (Viasys Healthcare, Германия). Спирометрия, бодиплетизмография, диффузионный тест выполнены с соблюдением стандартов качества исследований АТО и ЕРО [10, 12, 15]. ИОМ проводилась на основании рекомендаций H.J.Smith et al. [14]. Диффузионная способность лёгких (ДСЛ) оценивалась по оксиду углерода методом однократного вдоха с задержкой дыхания и коррекцией полученных данных по уровню гемоглобина.
По результатам проведенных исследований выполнен анализ: 1) спирометрических показателей: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ, средней объемной скорости на участке кривой поток-объем форсированного выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75); 2) статических лёгочных объёмов и ёмкостей: ОЕЛ, ЖЕЛ, ООЛ, его доли в общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ), внутригрудного объема газа (ВГО); 3) показателей бронхиального сопротивления: показателей общего бронхиального сопротивления (Rawобщ), бронхиального сопротивления на выдохе (Rawвыд), бронхиального сопротивления на вдохе (Rawвд), бронхиального сопротивления между потоками 0,5 л/с на вдохе и выдохе (Raw0,5, которое отражает, прежде всего, проходимость центральных ДП); 4) показателей ДСЛ: трансфер-фактора, корректированного по уровню гемоглобина (DLcoкорр), альвеолярного объема (VА), отношения DLcoкорр/VА; 5) показателей ИОМ: дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц (Zrs5); резистивного (фрикционного) компонента дыхательного импеданса (резистивного сопротивления) при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (Rrs5 и Rrs20, соответственно); реактивного компонента дыхательного импеданса (реактивного сопротивления) при частоте осцилляций 5 Гц (Хrs5), величина которого оценивалась по абсолютной разнице (сдвигу) между его должным и измеренным значениями (deltaXrs5=Xrs5долж-Xrs5); относительной частотной зависимости Rrs (D(Rrs5-Rrs20)), которая рассчитывалась как D(Rrs5-Rrs20)=(Rrs5-Rrs20)/Rrs5×100%; абсолютной частотной зависимости, которая рассчитывалась как разница Rrs5 и Rrs20; резонансной частоты (fres); когерентности при частоте осцилляций 5 Гц (Со5). Снижение Со5 менее 0,6 рассматривалось в качестве функционального признака патологической неоднородности механических свойств аппарата вентиляции [5].
Cтепень выраженности выявленных изменений функциональных показателей внешнего дыхания (спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста) оценивалась с учетом требований АТО и ЕРО [10, 12, 15], а также Руководства по клинической физиологии дыхания (под ред. Л.Л.Шика, Н.Н.Канаева) [7], показателей ИОМ – по изменению Rrs5 и Хrs5 [16].
При интерпретации результатов спирометрии базовыми диагностическими параметрами были ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ. Обструктивные нарушения вентиляционной функции легких диагностировались при снижении индекса Тиффно ниже нижней границы нормы для данного возраста. Пациенты с функциональными признаками обструкции ДП в исследуемую группу включены не были.
Степень тяжести вентиляционных нарушений оценивалась по ОФВ1 следующим образом: ОФВ1 больше 70%долж. – легкие нарушения, 60-69%долж. – умеренные, 50-59%долж. – средней тяжести, 35-49%долж. – тяжелые, менее 35%долж. – крайне тяжелые [12].
При интерпретации результатов бодиплетизмографии рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких диагностировались при нормальных значениях индекса Тиффно и снижении ОЕЛ. По данным разных авторов за нижнюю границу нормы ОЕЛ принимается либо 85%долж. [7, 8], либо 80%долж. [2]. Рестриктивный тип вентиляционных нарушений диагностировался нами либо при снижении ОЕЛ менее 80%долж., либо если фактическое значение ОЕЛ оказывалось ниже нижней границы нормы при условии одновременного снижения ЖЕЛ (менее 80%долж.) и/или ООЛ (менее 85%долж. [7]).
Степень тяжести снижения ОЕЛ оценивалась следующим образом: 70%долж. и более – снижение легкой степени, 69-60%долж. – умеренной степени, менее 60%долж. – тяжелой степени [9].
При интерпретации результатов исследования ДСЛ показатель DLcoкорр считался сниженным, если его значение оказывалось менее 80%долж. При величине DLcoкорр>60%долж. снижение расценивалось как легкое, при снижении от 60 до 40%долж. – как умеренное, менее 40%долж. – как тяжелое [12].
При оценке результатов ИОМ обструкцию, связанную с патологическим процессом в центральных отделах ДП, диагностировали в случае возрастания показателей Rrs5 (более 150%долж.), Rrs20 и сохранения относительной частотной зависимости Rrs в пределах нормальных значений (менее 35%) или абсолютной разницы Rrs5-Rrs20 менее 0,08 кПа·с/л. Периферическую обструкцию ДП диагностировали при повышении Rrs5, которое сопровождается увеличением частотной зависимости Rrs (патологическая частотная зависимость) и/или отклонением Xrs5 от Xrs5долж на 0,15 кПа·с/л и более. Генерализованная обструкция, когда в патологический процесс вовлечены все отделы ДП, диагностировали при выявлении признаков обструкции как центральных, так и периферических ДП.
Статистическая обработка результатов выполнена методами описательной статистики с применением прикладного пакета программ STATISTICA 10.0. Описательная статистика для числового показателя представлена размером выборки (n), средним значением (М), стандартным отклонением (SD), 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ), минимальным и максимальным значениями (Min-Max). Нормальность распределения показателей проверяли с помощью критерия Стьюдента. Статистический анализ проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни (для оценки различий между двумя независимыми выборками). Корреляционный анализ проводили с использованием ранговой корреляции Спирмена. Величина уровня статистической значимости (р) принята равной 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ параметров механики дыхания и ДСЛ у обследованных больных в среднем по группе показал типичное для рестриктивного типа вентиляционных расстройств снижение легочных объемов: ОЕЛ, ЖЕЛ, ООЛ, ВГО (табл. 2). Кроме того, были снижены ФЖЕЛ и ОФВ1, тогда как показатель СОС25-75 находился в пределах нормальных значений, что согласуется с данными Л.Д.Кирюхиной и соавт. [6]. В пределах нормальных значений находились Rawобщ, Rawвд, Raw0,5, тогда как зарегистрировано умеренное увеличение бронхиального сопротивления на выдохе. Выявлено умеренное снижение показателя DLCOкорр и снижение VA, отношение DLCOкорр/VА находилось в пределах нормальных значений.
Таблица 2
Показатели механики дыхания и диффузионной способности легких у больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений (n=82)
|
Показатель |
М±SD |
95% ДИ |
Min-Max |
|
ЖЕЛ, %долж. |
68±14 |
64–71 |
32–95 |
|
ФЖЕЛ, %долж. |
67±16 |
63–70 |
29–95 |
|
ОФВ1, %долж. |
68±16 |
64–71 |
29,5–97 |
|
ОФВ1/ЖЕЛ, % |
82±5 |
80–83 |
73–97 |
|
ОФВ1/ФЖЕЛ, % |
84±5 |
83–86 |
71–97 |
|
СОС25-75, %долж. |
67±23 |
61–72 |
19–142 |
|
ОЕЛ, %долж. |
67±11 |
65–70 |
32–84 |
|
ВГО, %долж. |
65±17 |
61–69 |
30–112 |
|
ООЛ, %долж. |
71±23 |
66–76 |
26–135 |
|
ООЛ/ОЕЛ, %долж. |
102±31 |
96–109 |
45–204 |
|
Rawобщ, кПа·с/л |
0,31±0,16 |
0,27–0,34 |
0,09–1,08 |
|
Rawвыд, кПа·с/л |
0,35±0,16 |
0,31–0,38 |
0,09–0,99 |
|
Rawвд, кПа·с/л |
0,27±0,14 |
0,24–0,30 |
0,08–1,11 |
|
Raw0,5, кПа·с/л |
0,21±0,13 |
0,18–0,25 |
0,01–0,60 |
|
DLCOкорр, мл/мин/мм рт.ст. |
51±18 |
47–55 |
8–87 |
|
DLCOкорр/VА, мл/мин/мм рт.ст./л |
85±26 |
80–92 |
19–137 |
|
VА, л |
57±9 |
55–59 |
25–73 |
Данные импульсной осциллометрии представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели дыхательного импеданса у больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений (n=82)
|
Показатель |
М±SD |
95% ДИ |
Min-Max |
|
Rrs5, %долж. |
115±34 |
107–22 |
56–237 |
|
Rrs20, %долж. |
101±28 |
95–107 |
48–180 |
|
D(Rrs5-Rrs20)/Rrs5, % |
24±12 |
21–27 |
0–55 |
|
Rrs-Rrs20 |
0,10±0,07 |
0,08–0,11 |
0–0,29 |
|
deltaXrs5, кПа·с/л |
0,17±0,09 |
0,15–0,19 |
0,03–0,48 |
|
Со5 |
0,8±0,08 |
0,75–0,79 |
0,60–0,90 |
|
fres, Гц |
17±5 |
15–17 |
8–29 |
Анализ данных ИОМ у больных с рестриктивным типом вентиляционных расстройств в среднем по группе показал, что:
- Rrs5 и Rrs20 не превышали границ нормальных значений, тогда как у 42 (51,3%) обследованных пациентов fres смещалась в область более высоких частот, что сопровождалось увеличением deltaXrs5, что согласуется с данными Л.Д.Кирюхиной и соавт. [6];
- относительная частотная зависимость Rrs находилась в пределах нормальных значений, тогда как абсолютная частотная зависимость Rrs превышала верхнюю границу нормы;
- показатель когерентности при частоте осцилляций 5 Гц находился в пределах нормальных значений, что позволяло судить об отсутствии патологической неоднородности механических свойств аппарата вентиляции у обследованных больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений.
С целью оценки взаимосвязи параметров ИОМ с показателями, традиционно используемыми для оценки вентиляционной функции легких, были рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (табл. 4).
Таблица 4
Результаты корреляционного анализа показателей механики дыхания, диффузионной способности легких и дыхательного импеданса по Спирмену у больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений
|
Показатель |
Rrs5, %долж |
Rrs20, %долж |
(Rrs5-Rrs20)/ Rrs5×100% |
Rrs5-Rrs20 |
deltaXrs5, кПа·с/л |
fres, Гц |
|
ЖЕЛ, %долж. |
-0,04 |
0,20 |
-0,36* |
-0,34* |
-0,51* |
-0,38* |
|
ФЖЕЛ, %долж. |
-0,07 |
0,18 |
-0,38* |
-0,38* |
-0,51* |
-0,40* |
|
ОФВ1, %долж. |
-0,18 |
0,08 |
-0,40* |
-0,44* |
-0,55* |
-0,47* |
|
ОФВ1/ЖЕЛ, % |
-0,32* |
-0,27 |
-0,11 |
-0,22 |
0,08 |
-0,20 |
|
СОС25-75, %долж. |
-0,39* |
-0,25 |
-0,21 |
-0,35* |
-0,40* |
-0,37* |
|
МОС75, %долж. |
-0,33* |
-0,10 |
-0,36* |
-0,44* |
-0,33* |
-0,44* |
|
ОЕЛ, %долж. |
-0,12 |
0,14 |
-0,36* |
-0.37* |
-0,43* |
-0,31 |
|
ООЛ, %долж. |
-0,23 |
-0,18 |
0,02 |
-0,05 |
0,03 |
0,10 |
|
ВГО, %долж. |
-0,42* |
-0,25 |
-0,20 |
-0,32* |
-0,25 |
-0,20 |
|
Rawобщ, кПа·с/л |
0,58* |
0,50* |
0,09 |
0,31* |
0,23 |
0,20 |
|
Rawвыд, кПа·с/л |
0,51* |
0,47* |
0,02 |
0,23 |
0,20 |
0,12 |
|
Rawвд, кПа·с/л |
0,64* |
0,46* |
0,24 |
0,46* |
0,39* |
0,35* |
|
DLcoкорр, мл/мин/мм рт.ст. |
-0,08 |
0,22 |
-0,41* |
-0,41* |
-0,39* |
-0,31* |
|
VA, л |
-0,18 |
0,08 |
-0,37* |
-0,43* |
-0,37* |
-0,37* |
|
DLcoкорр/VA, мл/мин/мм рт.ст./л |
0,05 |
0,32* |
-0,37* |
-0,33* |
-0,25 |
-0,24 |
Примечание: * – р<0,05.
При корреляционном анализе были выявлены умеренные взаимосвязи между параметрами ИОМ и показателями спирометрии и бодиплетизмографии, а именно:
- Rrs5 и Rrs20 находились в прямой зависимости от показателей бронхиального сопротивления ДП (Rawобщ, Rawвыд, Rawвд);
- параметр Rrs5 находился в обратной зависимости от скоростных показателей форсированного выдоха;
- deltaXrs5 и fres находились в прямой зависимости от бронхиального сопротивления на вдохе и в обратной зависимости от показателя СОС25-75;
- Rrs5 и абсолютная частотная зависимость Rrs находились в обратной корреляционной зависимости от ВГО;
- показатель DLcoкорр и VA находились в обратной корреляционной зависимости от относительной и абсолютной частотной зависимости Rrs, deltaXrs5 и fres;
- отношение DLcoкорр/VA находилось в прямой корреляционной зависимости от Rrs20 и в обратной корреляционной зависимости от относительной и абсолютной частотной зависимости Rrs;
- абсолютная частотная зависимость Rrs находилась в прямой корреляционной зависимости от бронхиального сопротивления общего и на выдохе и обратной корреляционной зависимости от показателя СОС25-75.
Кроме того, выявлена умеренная обратная корреляционная связь относительной и абсолютной частотной зависимости резистивного сопротивления, deltaXrs5 и fres с показателями ОЕЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС75, тогда как по данным Л.Д.Кирюхиной и соавт. [6] ОЕЛ и ЖЕЛ находились в сильной обратной корреляционной зависимости от deltaXrs5. Между Rrs5 и статическими легочными объемами, такими как ОЕЛ, ЖЕЛ, ООЛ, были обнаружены слабые обратные корреляционные связи, тогда как Л.Д.Кирюхиной и соавт. [6] выявлены умеренные обратные корреляционные связи между данными параметрами.
Некоторое отличие степени выраженности корреляционных связей, полученных в нашем исследовании и в исследовании Л.Д.Кирюхиной и соавт., вероятнее всего, обусловлено тем, что авторы анализировали больных только с идиопатическими интерстициальными пневмониями, большую часть которых составили пациенты с идиопатическим легочным фиброзом, обусловливающим снижение растяжимости легочной ткани, что подтверждалось резким увеличением индекса ретракции у обследованных больных в среднем по группе. В наше исследование включены пациенты с разнообразной бронхолегочной патологией. Следовательно, можно предположить, что ИОМ более чувствительна в выявлении рестриктивных нарушений при диффузных фиброзных изменениях легочной ткани.
Последующий анализ результатов исследований заключался в оценке показателей механики дыхания, ДСЛ и параметров дыхательного импеданса в зависимости от степени снижения ОЕЛ. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я – ОЕЛ 70%долж. и более, 2-я – ОЕЛ менее 70, но более 60%долж., 3-я – ОЕЛ менее 60%долж. (табл. 5 и 6).
Таблица 5
Показатели механики дыхания и диффузионной способности легких у больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений в зависимости от величины общей емкости легких (М±SD)
|
Показатель |
ОЕЛ, %долж. |
||
|
≥70 (n=42) |
69-60 (n=22) |
<60 (n=18) |
|
|
ОЕЛ, %долж. |
76±3 |
65±3 |
51±7 |
|
ЖЕЛ, %долж. |
76±10 |
66±9 |
49±10 |
|
ФЖЕЛ, %долж. |
76±11 |
65±10 |
47±11 |
|
ОФВ1, %долж. |
77±10 |
68±12 |
48±10 |
|
ОФВ1/ЖЕЛ, % |
81±4 |
81±5 |
82±7 |
|
СОС25-75, %долж. |
71±15 |
71±29 |
51±26 |
|
МОС75, %долж. |
58±18 |
52±25 |
35±19 |
|
ООЛ, %долж. |
76±23 |
68±19 |
60±22 |
|
ВГО, %долж. |
72±18 |
62±11 |
50±12 |
|
Rawобщ, кПа·с/л |
0,29±0,12 |
0,28±0,13 |
0,38±0,23 |
|
Rawвыд, кПа·с/л |
0,33±0,13 |
0,33±0,15 |
0,41±0,22 |
|
Rawвд, кПа·с/л |
0,25±0,10 |
0,23±0,11 |
0,35±0,22 |
|
DLcoкорр, мл/мин/мм рт.ст. |
61±13 |
47±15 |
32±13 |
|
VA, л |
62±6 |
56±5 |
46±8 |
|
DLcoкорр/VA, мл/мин/мм рт.ст./л |
95±21 |
84±28 |
66±23 |
При анализе данных, приведенных в таблице 5, отмечалось нарастание снижения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ВГО, ООЛ, ОФВ1, МОС75, DLcoкорр, VA, DLcoкорр/VA по мере увеличения выраженности рестриктивных нарушений вентиляции. У пациентов 1-й и 2-й групп показатели Rawобщ, Rawвд, СОС25-75 сохранялись в пределах нормальных значений, тогда как показатель Rawвыд был в равной степени умеренно увеличен. У пациентов 3-й группы отмечалось умеренное увеличение показателей Rawобщ, Rawвд, Rawвыд и снижение СОС25-75. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ оставалось практически без изменений и не зависело от степени выраженности рестриктивных нарушений, что подтверждает снижение ОФВ1, соответствующее степени тяжести снижения ОЕЛ и ЖЕЛ.
Таблица 6
Показатели дыхательного импеданса у больных с рестриктивным типом вентиляционных нарушений в зависимости от величины общей емкости легких (М±SD)
|
Показатель |
ОЕЛ, %долж |
||
|
≥70 |
69-60 |
<60 |
|
|
Rrs5, %долж. |
112±37 |
110±31 |
127±24 |
|
Rrs20, %долж. |
104±30 |
96±30 |
101±17 |
|
D(Rrs5-Rrs20)/Rrs5, % |
20±12 |
25±11 |
32±10 |
|
Rrs5-Rrs20 |
0,08±0,064 |
0,09±0,06 |
0,15±0,06 |
|
deltaXrs5, кПа·с/л |
0,13±0,06 |
0,15±0,09 |
0,27±0,09 |
|
fres, Гц |
14±4 |
16±5 |
19±4 |
При анализе данных, приведенных в таблице 6, отмечалось:
- сохранение в пределах нормальных значений Rrs5, Rrs20 и относительной частотной зависимости Rrs не зависимо от степени тяжести рестриктивных расстройств;
- сохранение в пределах нормальных значений deltaXrs5 в 1-й группе и постепенное его увеличение во 2-й и 3-й группах;
- увеличение fres и абсолютной частотной зависимости Rrs у пациентов всех трех групп с возрастанием по мере увеличения степени тяжести снижения ОЕЛ.
Ранее патологическая частотная зависимость Rrs была выявлена у больных идиопатическим легочным фиброзом с выраженными рестриктивными изменениями, что в равной степени присуще и периферической обструкции ДП [13].
Достоверность различий (р<0,05) параметров дыхательного импеданса в трех группах оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Так, между показателями Rrs5 (%долж,), Rrs20 (%долж,), deltaXrs5, fres, а также относительной и абсолютной частотной зависимостью Rrs в 1-й и 2-й группах достоверных различий выявлено не было. В 1-й и 3-й группах были установлены достоверные различия между параметрами Rrs5 (%долж,), deltaXrs5, fres, а также относительной и абсолютной частотной зависимостью Rrs. Во 2-й и 3-й группах достоверность различий была выявлена между параметром deltaXrs5 и абсолютной частотной зависимостью Rrs.
Известно, что величина Xrs5 характеризует состояние эластических структур легких, их периферических отделов, но ее изменение неспецифично – снижение данного показателя наблюдается как при эмфиземе легких, сопровождающей ХОБЛ, так и при легочном фиброзе, характерном для интерстициальных процессов [5]. В данное исследование пациенты с эмфиземой легких включены не были. Cнижение Xrs5 по мере увеличения степени рестрикции, вероятнее всего, обусловлено формированием интерстициального фиброза. Следовательно, для дальнейшего изучения возможностей ИОМ в выявлении рестриктивных расстройств, обусловленных увеличением эластического сопротивления легочной ткани, целесообразно проанализировать различия показателей у пациентов с интерстициальным фиброзом и больных другими заболеваниями легких, не связанными с диффузными фиброзными изменениям легочной ткани.
Выводы
- Для снижения ОЕЛ до 69%долж. и менее характерно уменьшение Xrs5, сопровождающееся увеличением fres, при сохранении в пределах нормальных значений параметров Rrs5 и Rrs20.
- Импульсная осциллометрия является малочувствительным методом для выявления вентиляционных нарушений рестриктивного типа при снижении ОЕЛ легкой степени (ОЕЛ≥70%долж.), т.к. в этом случае основные параметры, такие как Rrs5, Rrs20 и deltaXrs5, остаются в пределах нормальных значений.
- Патологическая абсолютная частотная зависимость Rrs характерна для любой степени изменения ОЕЛ, повышаясь по мере ее снижения.
1. Воробьева З.В. Исследование вентиляционной функции легких. М.: Книга и бизнес, 2008. 191 с.
2. Каменева М.Ю. Оценка эффективности различных способов определения нормальных значений параметров механики дыхания при диагностике рестриктивного типа вентиляционных нарушений // Российский семейный врач. 2014. Т.18, №2. С.24-28.
3. Каменева М.Ю, Тишков А.В., Трофимов В.И. Нерешенные вопросы диагностики рестриктивного типа вентиляционных нарушений // Пульмонология. 2015. Т.25, №3. С.363-367. doi:https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3-363-367
4. Каменева М.Ю., Тишков А.В., Трофимов В.И. Новые подходы к дифференциальной диагностике синдромов вентиляционных нарушений // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017. Вып.65. С.8-15. doi: 10/12737/article_59aca3bd1aa8e8.39408462
5. Каменева М.Ю., Савушкина О.И., Черняк А.В. Импульсная осциллометрия // Легочные функциональные тесты: от теории к практике. Руководство для врачей / под ред. О.И.Савушкиной, А.В.Черняка. М.: Фирма Стром, 2017. С.121-148.
6. Кирюхина Л.Д., Каменева М.Ю., Новикова Л.Н. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике рестриктивного варианта вентиляционных нарушений // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. №5. С.136-141. doi:https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.59.032
7. Руководство по клинической физиологии дыхания / под ред. Л.Л.Шика, Н.Н.Канаева. Л.: Медицина, 1980. 376 с.
8. Современные проблемы клинической физиологии дыхания: сборник научных трудов / под ред. Р.Ф.Клемента, В.К.Кузнецовой. Л.: ВНИИ пульмонологии МЗ СССР, 1987. 145 с.
9. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. Vol.144, №5. P.1202-1218.
10. MacIntyre N., Crapo R.O., Viegi G., Johnson D.C., van der Grinten C.P.M., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Coates A., Enright P., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pedersen O.F., Pellegrino R., Wanger J. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung //. Eur. Respir. J. 2005. Vol.26. №4. P.720-735. doi:https://doi.org/10.1183/09031936.05.00034905
11. Miller M. R., Quanjer P. H., Swanney M. P., Ruppel G., Enright P.L. Interpreting lung function data using 80% predicted and fixed thresholds misclassifies more than 20% of patients // Chest. 2011. Vol.139, №1. P.52-59. doi:https://doi.org/10.1378/chest.10-0189
12. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casaburi R., Coates A., van der Grinten C.P.M., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., Johnson D.C.,MacIntyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pedersen O.F., Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26, №5. P.948-968. doi:https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
13. Semenova E., Kameneva M., Tishkov A., Trofimov V., Novikova L. Relationship between the impulse oscillometry parameters and the lung damage in idiopathic pulmonary fibrosis patients // Eur. Respir. J. 2013. Vol.42(Suppl.57). P.1284.
14. Smith H.J., Reinhold P., Goldman M.D. Forced oscillation technique and impulse oscillometry. Lung function testing: European Respiratory Society Monograph. Sheffield, England: European Respiratory Society. 2005. P.72-105.
15. Wanger J., Clausen J.L., Coates A., Pedersen O.F., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Crapo R., Enright P., van der Grinten C.P.M., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R. Johnson D., MacIntyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pellegrino R., Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26. №3. P.511-522. doi:https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035005
16. Winkler J., Hagert-Winkler A., Wirtz H., Hoheisel G. Die moderne Impulsoszillometrie im Spektrum lungenfunktioneller Messmethoden // Pneumologie. 2009. Vol.63, №8. P.461-469. doi:https://doi.org/10.1055/s-0029-1214938
